匡宜勝

湖南省靖州縣人民醫(yī)院麻醉科，湖南 靖州 418400

阿片類嗎啡與低濃度的布比卡因在硬膜外鎮(zhèn)痛泵術后鎮(zhèn)痛已得到廣泛應。但常部分患者有部分感覺和運動神經被阻滯。單用阿片類嗎啡加地塞米松用于硬膜外麻醉術后鎮(zhèn)，就可以避免神經被阻滯。病人能早期下床活動，更有利于患者早日康復。

1 目的 觀察嗎啡地塞米松配伍在硬膜外腔持續(xù)背景輸注加PCA術后鎮(zhèn)痛的效果，安全性，副作用及不良反應。從而探討該方法在硬膜外麻醉術后鎮(zhèn)痛的實用性，簡便性，科學性。方法：1180例ASAI—II級，年齡10—80歲硬膜外麻醉術后鎮(zhèn)痛的病人隨機分3組：A組（n=500）嗎啡4—8mg+地塞米松10mg+生理鹽水至100ml，自控泵2ml/h，術后6h開泵，手術結束前15—20分鐘硬膜外腔注入負荷量嗎啡1.0—2.0mg+地塞米松2mg3-6ml；B組（n=500）嗎啡4—8mg+4mg氟哌利多+0.125%布比卡因加生理鹽水至100ml，負荷量嗎啡1.0—2.0mg+0.125%布比+1mg氟哌利多3—6ml；C組（n=180)為對照組。觀察記錄各組術后3天視覺模擬評分（VAS評分），血壓下降，下肢麻木，惡心嘔吐，昏頭眼花，皮膚瘙癢，呼吸抑制及用止痛藥止痛。結果：①A、B組術后鎮(zhèn)痛效果顯著，組間無顯著性差異（P＞0.05）組。但A組的VAS評分小于B組。②C組術后疼痛明顯，與A、B比較有極顯著差異(P＜0.01)。③A組的不良反應與副作用較明顯減少（P＜0.05）?？傊摲椒ㄍㄟ^近5年多以來的臨床觀察，術后鎮(zhèn)痛效果明顯，副作用與不良反應少，且該方法簡單實用。

2 資料與方法 一般資料；選擇ASAI—II級硬膜外麻醉的手術患者1180例，中，下腹部及下肢手術患者，包括：胃Ca根治術，胃大部分切除術，胃修補術，結腸Ca根治術，剖腹探查術，腎，輸尿管及膀胱取石術婦產科手術，下肢骨科手術等。其中男：665例；女：515例。年齡10—80歲，無藥物過敏史及不良習慣史。隨機分3組，分別A組n=500，B組n=500，C對照組n=180，各組間年齡，性別，體重，身高，手術方式無顯著性差異P＞0.05。術前30分鐘常規(guī)肌注阿托品0.25-0.5mg，魯米那50-100mg，入室后開放靜脈置20號留置針，硬膜外管向頭置管3厘米，注入局麻藥液試驗量2-4ml，5分鐘測麻醉平面確認后注入誘導量8-12ml。麻醉平面控制在穿刺點上下各4-5脊髓平面內，術中度冷丁20-50mg或安定2-5mg鎮(zhèn)靜。部分腹膜牽拉反應嚴重的用阿托品0.5mg或0.05-0.1mg芬太尼靜注。術畢前15-30分鐘硬膜外腔注入負荷量，A組注入負荷量1.0-2.0mg嗎啡+2mg地塞米松3-6ml接PCEA泵（國產“洪達”一次性輸主泵100ml)，PCEA泵藥液：嗎啡4-8mg+地米10mg加生理鹽水至100ml，鎖定2ml/h，術后6小時打開自控泵;B組負荷量注入嗎啡1.0-2.0mg+0.125%布比+氟哌利多1mg3-6ml自控泵藥液：嗎啡4-8mg+0.125%布比+4mg氟哌利多加生理鹽水至100ml，同樣鎖定2ml/h，術后6h打開自控泵。C組為對照組。

3 觀察項目 ①鎮(zhèn)痛效果；觀察術后1、2、3日用視覺模擬評分VAS評估鎮(zhèn)痛效果。0分為無痛，10分為劇痛。3分以上為良好，3-4分為滿意，大于5分為差（導管堵塞、脫出影響鎮(zhèn)痛不計其中）。②觀察止痛藥（雙氯芬酸鈉）的應用情況。③副作用及不良反應：觀察鎮(zhèn)痛過程中是否用血壓下降，下肢麻木，惡心嘔吐，昏頭眼花，皮膚瘙癢，呼吸抑制等發(fā)生。

5 結果分析

VAS評分（±s）

VAS評分（±s）

24h 48h 72h A組 1.6±0.7 1.6±0.8 1.5±0.7 B組 1.70.8 1.7±0.8 1.6±0.7 C組 5.5±0.7 5.1±0.8 4.0±0.8

①A、B組，鎮(zhèn)痛效果均為良好與滿意，VAS評分二者無顯著性差異P＞0.05。但從VAS評分數觀察A組要好于B組，C組鎮(zhèn)痛效果均為差，且180例有171例術后應用雙氯芬酸鈉止痛，與A、B組比較有極顯著差異(P＜0.01)。②A組的不良反應與副作用較明顯減少，組間比較有顯著差異(P＜0.05)，與C組比較有無顯著差異(P＞0.05)。

副作用與不良反應發(fā)生情況（%）

6 討論

傳統(tǒng)用阿片類嗎啡與低濃度的布比卡因在硬膜外鎮(zhèn)痛泵術后鎮(zhèn)痛已得到廣泛應用[1]。本方法單用嗎啡加地塞米松用于硬膜外麻醉術后鎮(zhèn)痛，其方法與結果通過本組觀察要優(yōu)于傳統(tǒng)方法。⑴嗎啡作為阿片類鎮(zhèn)痛藥在硬膜外的鎮(zhèn)痛作用是多年來一直沿用的方法，也是目前臨床應用的最多，效果最確切的。⑵配伍地塞米松的應用更加強術后鎮(zhèn)痛效果，是因為地塞米松明顯抑制炎癥反應，減輕組織反應，對組織保護作用，減輕術后不良反應；地塞米松可抑制創(chuàng)傷部位的氧化酶活性和前列腺合成而發(fā)揮其鎮(zhèn)痛作用[2]。⑶棄用氟哌利多，雖然丁酰萃類藥物有較強的鎮(zhèn)吐作用[3]。但錐體外系反應及血壓下降發(fā)生較多，且本組觀察鎮(zhèn)吐作用無顯著差異。⑷不用布比卡因配伍，可以明顯減少患者下肢麻木并發(fā)癥的發(fā)生。使病人早期下床活動，可以減少術后腸粘連的發(fā)生。⑸值得注意是本方法嗎啡的用量較大，但是通過多年的臨床觀察對呼吸的影響與傳統(tǒng)劑量比較無明顯差異，特別要注意硬膜外導管一定要確認在硬膜外腔內。至于嗎啡的用量是否真正科學還需要更多大量的臨床觀察數據?？傊摲椒ㄍㄟ^多年的臨床觀察確實安全有效，也得到廣大患者和臨床醫(yī)生的贊同，有很好的實用性。

[1]高文華，羅來蔡，趙俊，等.硬膜外嗎啡止痛的觀察研究[J].中華麻醉學雜志，1984（4）：164-167.

[2]張善桂，術后應用激素對術后疼痛及發(fā)熱的影響[J].國外醫(yī)學麻醉與復蘇分冊，1992（13）：318-319.

[3]曾因明，應詩達，杭燕南.麻醉手冊[M].上海科學技術出版社，1999.