馮興斌

紅安縣杏花醫(yī)院外科，湖北 紅安 438401

復(fù)雜性腹部創(chuàng)傷，傷情復(fù)雜，病情危重，診治難度較大，死亡率高。我院1991年-2008年度收治的76例復(fù)雜性腹部創(chuàng)傷的病人，獲得了一定的救治體會(huì)。

1 臨床資料

1.1 一般情況

本組男69例，女7例，年齡最小的有8歲，最大的有62歲，15－40歲，58例（76.3%）。

1.2 致傷原因

車禍傷43例（56.5%），墜落傷17例（22.3%），斗毆傷7例（9.2%），擠壓傷6例（7.9%），銳器刺傷3例（3.9%）。

1.3 損傷情況

每例損傷器官最少2個(gè)，最多達(dá)6個(gè)。其中脾破裂29例次，肝破裂18例次，胰腺破裂9例次，胃損傷7例次，十二指損傷4例次，小腸損傷24例次，結(jié)、直腸損傷17例次，腹膜后血腫9例次，腸系膜血管斷裂3例次，腸系膜血管破裂9例次，膀胱損傷5例次，輸尿管損傷4例次，橫膈損傷4例次。本組有腹部以外合并傷40例（52.6%），合并創(chuàng)傷性休克42例（55.2%），腹部閉合性損傷64例（84.2%），腹部開放性損傷12例（15.7%），腹部多臟器損傷40例（52.6%），腹部同一器官多處損傷17例（22.3%），應(yīng)用ISS以AIS－90版依據(jù)評分，本組ISS值小于等于25分者18例（23.7%），25－75分者54例（71%），75分以上者4例（5.2%）。本組接診患者均行腹穿檢查，若抽出0.1ml以上不凝固血液可以認(rèn)為腹內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器損傷，若抽出混濁或膿性的穿刺可以認(rèn)為空腔臟器破裂，若抽出血性的混濁液體可以認(rèn)為實(shí)質(zhì)與空腔臟器損傷并存，腹穿情況見表1：

1.4 救治方法及結(jié)果

1.4.1 方法 本組均經(jīng)手術(shù)治療。其中邊抗休克邊開腹手術(shù)35例（46.1%）；入院后行緊急剖腹手術(shù)31例（40.7%）；經(jīng)密切觀察治療6小時(shí)后病情加重而行手術(shù)者10例（13.1%）。

1.4.2 結(jié)果 71例治愈，生存率93.4%，死亡5例，病死率6.6%。死亡原因，不可逆休克2例，MODS3例。5例死亡中均為三處以上合并傷或多發(fā)傷。ISS值在75分以上4例均死亡，占（100%），25－75分之間死亡1例占（1.9%）。

表1

2 討論

2.1 復(fù)雜性腹部創(chuàng)傷的診斷及漏診分析

腹部多發(fā)傷或同一臟器的多處傷以及合并的腹外傷，生理擾亂大，失血迅速，常使病人即刻處于休克狀態(tài)，病情危重，術(shù)前診斷困難。如術(shù)前對傷情估計(jì)不足，診斷猶豫，處理不及時(shí)，將很快危及生命。所以說診斷處理是否及時(shí)準(zhǔn)確往往比傷情本身更影響生存率。因此對此例病人須分秒必爭，積極采取措施，及時(shí)完成相關(guān)的輔助檢查。閉合性腹部損傷的診斷依據(jù)。（1）有外傷史；（2）傷后血壓下降，脈細(xì)數(shù)，尿少及神志改變；（3）腹穿有不凝固血或胃腸內(nèi)容物。腹穿是診斷腹部損傷的簡便、可靠的手段，其陽性率可達(dá)80%以上[2]，與本組腹穿結(jié)果基本一致。對空腔臟器空腹時(shí)穿孔或穿孔小并網(wǎng)膜包裹者，其陽性率低，但只要重復(fù)穿刺或腹腔灌洗可提高陽性率。開放性腹部損傷的診斷依據(jù)。①致傷物暴力大?。虎趥啦课患胺较?；③腹部傷口脫出物及出血情況，休克程度；④腹部體征及腹外合并傷，初步可作診斷。對腹內(nèi)多臟器傷及同一器官的多處傷有賴于剖腹或腔鏡探查時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查。在診斷中還要注意有明顯頭顱、胸部及四肢損傷時(shí)，不能忽視閉合性腹部損傷。例如本組1例胃破裂的多發(fā)傷，在外院診斷為多發(fā)性肋骨骨折及右髖關(guān)節(jié)脫位，對患者腹脹、便秘未加注意，二周后轉(zhuǎn)入我院，腹腔大量積氣積膿，電解質(zhì)紊亂，當(dāng)即行胃修補(bǔ)術(shù)及腹腔引流，術(shù)后5天死于MODS。如受損當(dāng)時(shí)進(jìn)行腹部仔細(xì)檢查及腹穿不難發(fā)現(xiàn)胃破裂的診斷。對確診腹部某一臟器損傷時(shí)要注意鄰近臟器損傷的可能。如本組1例墜落傷致脾破裂病人行脾切除而漏診腸破裂，一周后再次手術(shù)，又因膈下膿腫及粘連性腸梗阻行第三、四次手術(shù)。因此，應(yīng)常規(guī)全面探查，不可滿足于已發(fā)現(xiàn)的損傷。強(qiáng)調(diào)病情危重匆匆結(jié)束手術(shù)是不妥當(dāng)?shù)?；對確診腹部某一臟器損傷時(shí)要注意本臟器的多處損傷的可能。如小腸、結(jié)腸的多處損傷。

2.2 復(fù)雜性腹部創(chuàng)傷的圍手術(shù)期處理是提高救治成功率的關(guān)鍵

圍手術(shù)期是從確定手術(shù)治療時(shí)起，止于這次手術(shù)基本結(jié)束的一段時(shí)間，包含術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的一段時(shí)間，包含了手術(shù)前準(zhǔn)備，改善一般情況，以致使病人能承受手術(shù)的一切條件，也是對腹部創(chuàng)傷病人處理的全過程。對有威脅生命的合并傷，如開放性氣胸、張力性氣胸、顱內(nèi)血腫、腦疝及明顯的大出血，應(yīng)優(yōu)先處理；對合并有呼吸道堵塞者應(yīng)清理呼吸道，吸氧，氣管插管或氣管切開，保證組織器官氧的需求；對休克者，選用兩條以上靜脈通路，快速輸入平衡鹽水，血液代用品，盡快輸血，保證血液的攜氧能力，以防MODS的發(fā)生。在抗休克治療無效或抗休克同時(shí)，應(yīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備，盡快探查，切不可為了強(qiáng)調(diào)輔助檢查，而貽誤搶救時(shí)機(jī)。本組1例，上腹部及左下肢外傷，接診時(shí)血壓9/7、Kpa，腹穿陽性，立即抗休克治療，半小時(shí)后血壓升至15/11Kpa，考慮生命體征平穩(wěn)，而進(jìn)行腹部B超及左下肢拍片，檢查時(shí)再次出現(xiàn)休克，血壓降至8/6Kpa，搶救無效喪命?？紤]為腹腔臟器包膜下破裂或破裂血管的暫時(shí)凝血或低血壓所致的出血減緩，搬運(yùn)檢查加重?fù)p傷，以至失去手術(shù)機(jī)會(huì)而死亡。探查術(shù)中應(yīng)先清理血腫，在可能發(fā)生出血的部位鉗夾或堵塞壓迫控制出血，待血壓有所回升后再行徹底止血。探查過程中既要快速，又不能遺漏受損臟器，不可顧此失彼，特別應(yīng)注意十二指腸，胃底賁門部，直腸和腹膜后等臟器。手術(shù)應(yīng)力求簡單、有效，任何延長手術(shù)時(shí)間的做法都會(huì)增加重要臟器的負(fù)擔(dān)。如本組1例，肺、膈肌、脾多發(fā)傷患者，剖腹探查時(shí)未對膈肌和肺引起重視，而僅作脾切除，致使第二次修補(bǔ)膈肌和肺損傷，后因發(fā)生胃瘺，電解質(zhì)紊亂，死于MODS。所以對復(fù)雜的腹部創(chuàng)傷，術(shù)中應(yīng)逐一仔細(xì)檢查每個(gè)臟器，以便發(fā)現(xiàn)每個(gè)可凝的挫裂傷，是減少死亡的關(guān)鍵。多發(fā)性腹內(nèi)臟器損傷術(shù)后應(yīng)注意觀察心、肺、腎功能狀態(tài)，注意合理的營養(yǎng)支持。腹部手術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)前為止，應(yīng)適當(dāng)限制糖的供應(yīng)量，防止產(chǎn)生過多的二氧化碳。大量廣譜抗生素應(yīng)在感染控制后立即停止或減量，以免造成腸道菌群失調(diào)，加重創(chuàng)傷的腸粘膜損傷。

2.3 死亡分析

本組死亡5例，根據(jù)Baker等1974年提出的ISS法對傷員傷情嚴(yán)重程度評定[1]，ISS大于75分者4例，無1例搶救成功，直接死于失血性休克，循環(huán)衰竭及嚴(yán)重的多發(fā)傷。25－75分者死亡1例，是由于漏診造成的，患者因左前臂雙骨折，胃三處破裂，行三次剖腹探查才查清損傷部位，致使患者遭受多次感染與手術(shù)，而死于MODS。腹部創(chuàng)傷的死亡與多發(fā)傷及多處合并傷有密切關(guān)系，ISS值越高，多發(fā)傷損傷部位越多。死亡率越高，對ISS值低者，應(yīng)盡量避免誤診及漏診，爭取手術(shù)時(shí)間，并且早期著手保護(hù)重要臟器功能，以防MODS的發(fā)生。以減少復(fù)雜性腹部創(chuàng)傷的死亡率。

2.4 加強(qiáng)創(chuàng)傷專業(yè)建設(shè)的必要性

隨著現(xiàn)代交通及高層建筑的發(fā)展，多發(fā)傷及多處合并傷在創(chuàng)傷中所占比例激增。一些國家在70年代初已法定創(chuàng)傷科須兼容處理胸、腹、腦、骨、血管及手外科的全面能力[3]。其意義尚不只縮短會(huì)診過程。只有全面訓(xùn)練創(chuàng)傷專業(yè)化醫(yī)師，才能對復(fù)雜性腹部創(chuàng)作的內(nèi)在聯(lián)系及整體影響全面認(rèn)識(shí)，制定出全面合理的診療計(jì)劃，分科會(huì)診因時(shí)間拖延、程序沖突與治療矛盾等問題，常在分割處理局部后無完善合理的整體治療計(jì)劃。所以在我國加強(qiáng)建設(shè)具有處理多發(fā)傷能力的創(chuàng)傷專業(yè)化隊(duì)伍乃當(dāng)務(wù)之急。

[1]陳維庭.醫(yī)院內(nèi)創(chuàng)傷傷嚴(yán)重度評分法AIS-ISS法[J].中華創(chuàng)傷雜志，1994，10（1）：44－46.

[2]劉世恒.嚴(yán)重多發(fā)傷的特點(diǎn)和搶救環(huán)節(jié)分析[J].實(shí)用外科雜志，1990.

[3]高根五.腹部損傷的診斷處理進(jìn)展[J].創(chuàng)傷雜志，1988（4）：249.