李 響，李松柏，李春志，卑貴光，蔣寶國(guó)

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽(yáng) 110001）

蛛網(wǎng)膜下腔出血 （Subarachnoid hemorrhage,SAH）后腦血管痙攣（Cerebral vasospasm,CVS）所致的腦組織缺血性改變是SAH致死和致殘的主要原因[1-2]。CT灌注成像是反應(yīng)腦組織缺血最直接、最敏感的方法[3]，其在評(píng)價(jià)腦缺血性病變的腦微循環(huán)改變方面已經(jīng)有相當(dāng)廣泛的應(yīng)用，國(guó)外文獻(xiàn)認(rèn)為灌注成像中的灌注血流量（CBF）和平均通過(guò)時(shí)間（MTT）能夠反映SAH后的CVS嚴(yán)重程度和腦組織灌注異常，并認(rèn)為CT灌注成像與SPECT灌注成像有較高的一致性[4]。因此，CT灌注成像對(duì)SAH后的腦組織血流變化的評(píng)估，對(duì)治療方案的制訂具有重要的臨床實(shí)用價(jià)值，鑒于目前國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)相關(guān)的臨床應(yīng)用報(bào)道，我們對(duì)此進(jìn)行了初步的探討。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

搜集CT診斷SAH病人21例，其中男9例，女12例，年齡39～70歲，平均54歲；發(fā)病后3～4個(gè)月復(fù)查CT平掃，將新出現(xiàn)梗死病灶的3例作為延遲梗塞組，其他18例作為非延遲梗塞組。另搜集因動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓可疑動(dòng)脈瘤的病人7例 （年齡22～45歲，平均35歲）作為對(duì)照組。所有病人均在初次檢查時(shí)，以頭頸聯(lián)合CTA除外頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、閉塞和明顯發(fā)育異常等可能影響灌注參數(shù)測(cè)定值的情況。兩組病人均簽署了知情同意書(shū)。

1.2 檢查方法

所有患者均采用 Siemens雙源 CT（Somatom Definition）的特定序列（Specials/Neuro PCT）進(jìn)行掃描。即先行全腦平掃，而后用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以6ml/s的速度快速團(tuán)注非離子造影劑30ml，注射后同速率跟注30ml生理鹽水。8s后于基底節(jié)及其上方層面行腦灌注掃描，掃描覆蓋范圍28.8mm。最后延遲10min團(tuán)注對(duì)比劑70ml行常規(guī)頭頸聯(lián)合CTA檢查。

1.3 灌注參數(shù)采集和分析

將掃描獲得的數(shù)據(jù)傳到Siemens工作站進(jìn)行后處理，重建出常規(guī)灌注圖像，選取6～8個(gè)感興趣區(qū)（ROI）測(cè)量灌注參數(shù)。灌注圖像包括：CBF圖、峰值增強(qiáng)（PEP）圖、灌注血容量（CBV）圖、灌注開(kāi)始時(shí)間（TTS）圖和灌注達(dá)峰時(shí)間（TTP）圖。

2名放射科醫(yī)師采用盲法對(duì)21例SAH病人灌注參數(shù)圖和CT平掃圖像進(jìn)行診斷，在常規(guī)灌注圖上任意一灌注參數(shù)出現(xiàn)限局性的灌注減低都認(rèn)為該病例存在腦組織限局性缺血性改變，即確定該病例為陽(yáng)性，灌注減低意味著灌注參數(shù)CBF、PEP、CBV值減少，或TTS、TTP值增加；診斷標(biāo)準(zhǔn)是灌注偽彩圖上肉眼可見(jiàn)灌注減低區(qū)與周?chē)ɑ驅(qū)?cè)）腦組織形成強(qiáng)烈色彩差別。CT平掃診斷標(biāo)準(zhǔn)為出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的限局性低密度。比較灌注成像與CT平掃對(duì)腦缺血的檢出率，并測(cè)量灌注減低區(qū)和對(duì)側(cè)相應(yīng)部位灌注平均值，比較兩者的差異。

選取的ROI對(duì)稱(chēng)分布于額、顳、頂、枕各葉，避開(kāi)肉眼可見(jiàn)的血管、腦溝等結(jié)構(gòu)。對(duì)側(cè)半球ROI采用鏡像的方法獲得（圖1）。兩側(cè)腦葉所有ROI上測(cè)得的灌注參數(shù)值的平均值作為該病例的腦灌注值。比較延遲梗塞組、非延遲梗塞組和對(duì)照組腦灌注值的差別。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用卡方檢驗(yàn)比較常規(guī)灌注、CT平掃對(duì)限局性缺血性病變的檢出率。用單因素方差分析 （Kruskal-Wallis test）比較各組灌注值之間的差異，方差不齊時(shí)改用秩和檢驗(yàn)；采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，以P＜0.05作為有顯著意義的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 灌注成像和CT平掃對(duì)限局性缺血性改變的檢出率比較

所有21例SAH病例均成功完成灌注成像。其中有 10 例病人于 CBF （10 例）、CBV （6 例）、TTS（6例）和PEP（3例）灌注圖上肉眼可見(jiàn)限局性的灌注異常，主要表現(xiàn)為局部血容量、血流量減少和TTS延長(zhǎng)、TTP降低（圖2～8）。21例病人平掃CT均未發(fā)現(xiàn)異常低密度區(qū)。兩者經(jīng)卡方檢驗(yàn)具有顯著性差異，檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量=13.125，P=0.000。

10例肉眼可見(jiàn)灌注減低區(qū)灌注值與對(duì)側(cè)相應(yīng)部位比較結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 灌注減低區(qū)與對(duì)側(cè)相應(yīng)部位灌注值測(cè)量結(jié)果（n=10）

經(jīng)過(guò)t檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)灌注減低區(qū)CBF值、CBV值與對(duì)側(cè)相應(yīng)部位有顯著性差異，t值分別為-7.719、-2.499，P＜0.05。其余各灌注參數(shù)兩組間未見(jiàn)顯著性差異。

2.2 各組灌注參數(shù)的灌注測(cè)量結(jié)果

所有病例灌注成像范圍均能覆蓋部分額葉、顳葉、枕葉腦組織，部分病人可以覆蓋到部分頂葉。3組病人各種灌注參數(shù)測(cè)量結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 SAH病人與對(duì)照組腦CT灌注參數(shù)測(cè)量結(jié)果（n=28）

結(jié)果顯示，在延遲梗塞組、無(wú)延遲梗塞組和對(duì)照組CBF值、PEP值、CBV值在3組中呈現(xiàn)由小到大的變化趨勢(shì)，而TTS值、TTP值呈現(xiàn)由大到小的變化趨勢(shì)。經(jīng)過(guò)單因素方差分析，發(fā)現(xiàn)對(duì)照組CBF值與無(wú)延遲腦梗塞組、延遲腦梗塞組間有顯著性差異，而后兩組間未見(jiàn)顯著性差異。TTS、TTP值方差不齊，行非參數(shù)分析，TTS值在延遲腦梗塞組與無(wú)延遲腦梗塞組之間具有顯著性差異，但與對(duì)照組無(wú)顯著性差異。PEP、CBV、TTP值3組間未見(jiàn)顯著性差異。

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道[5]SAH后約60%～80%的患者可在血管造影檢查中發(fā)現(xiàn)血管痙攣，約32%的患者可出現(xiàn)腦缺血臨床癥狀，出現(xiàn)癥狀的患者約一半可進(jìn)行性發(fā)展為腦梗塞?？梢?jiàn)，遲發(fā)性CVS是SAH臨床過(guò)程中的常見(jiàn)并發(fā)癥，及時(shí)準(zhǔn)確的了解腦組織的缺血情況并給與恰當(dāng)、合理的治療是降低死亡率、致殘率的重要因素。同時(shí)，腦組織微循環(huán)的改變可以直接反映腦組織缺血的狀況，因此，能夠反映腦組織微循環(huán)改變的CT灌注成像方法是觀察活體腦組織血流動(dòng)力學(xué)變化的最直接、最敏感的方法。

本研究發(fā)現(xiàn)灌注成像在21例SAH病人中，有10例肉眼即可觀察到局部灌注減低的表現(xiàn)，而所有病例在普通CT圖像上沒(méi)有發(fā)現(xiàn)低密度灶，證明灌注成像能夠早期診斷SAH病人繼發(fā)的腦缺血，可用來(lái)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)SAH后的腦組織血流灌注狀態(tài)，為臨床治療和判斷預(yù)后提供依據(jù)，這與其他研究結(jié)果一致[6-7]。并且，通過(guò)比較10例限局性灌注減低區(qū)與對(duì)側(cè)相應(yīng)部位灌注值的差異發(fā)現(xiàn)，CBF、CBV兩參數(shù)差異比較明顯，TTS也有延遲趨勢(shì)，可能由于樣本例數(shù)不足，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義。

對(duì)于各灌注參數(shù)，CBF、PEP、CBV值在對(duì)照組、無(wú)延遲梗塞組、延遲梗塞組呈現(xiàn)出逐漸減少的趨勢(shì)，而TTS、TTP值呈現(xiàn)出逐步增加的趨勢(shì)，灌注參數(shù)的這種變化體現(xiàn)出灌注參數(shù)確實(shí)能夠反映SAH后的腦血流動(dòng)力學(xué)變化。其中，CBF和TTS值變化比較明顯，病例組與對(duì)照組之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對(duì)發(fā)生延遲腦梗塞或腦灌注減低的評(píng)估具有重要的價(jià)值。其他參數(shù)的變化未在統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯示有意義的差別，可能是由于樣本例數(shù)較少所致。因?yàn)門(mén)TS和CBF值主要是反映血管痙攣的程度，CBV和PEP值主要反映的是毛細(xì)血管床容量，并且本研究的結(jié)果顯示TTS和CBF兩項(xiàng)指標(biāo)在各組中差異更加顯著，這說(shuō)明灌注成像反映血管痙攣要比反映毛細(xì)血管床減少更敏感。

Pham等[8]報(bào)道38例動(dòng)脈瘤性SAH，2周內(nèi)14例出現(xiàn)了繼發(fā)性腦梗死，發(fā)生率36.8%，然而本組21例患者中，在3～4個(gè)月隨訪期內(nèi)，有3例出現(xiàn)延遲性腦梗死，發(fā)生率僅14.3%，這可能與本組病例在隨訪CT檢查前已經(jīng)進(jìn)行了對(duì)應(yīng)治療有關(guān)，但3例發(fā)生繼發(fā)梗死的病例，均同時(shí)發(fā)現(xiàn)了肉眼可見(jiàn)的灌注異常，其中2例繼發(fā)梗死所在的部位與灌注限局性減低的區(qū)域相一致，另1例病人灌注減低的區(qū)域位于放射冠白質(zhì)區(qū)，而繼發(fā)梗死的部位位于同側(cè)的枕葉（圖2～6）。實(shí)驗(yàn)組共有10例病人出現(xiàn)限局性的灌注異常，發(fā)生率為47.62%（10/21），比Pham等[8]報(bào)道的繼發(fā)性腦梗死的發(fā)生率36.8%高?？梢?jiàn)CT灌注圖像上限局性的灌注減低區(qū)的出現(xiàn)與延遲腦梗塞的發(fā)生關(guān)系比較密切，因此認(rèn)為限局性灌注減低區(qū)的出現(xiàn)可以作為發(fā)生延遲腦梗塞的高危因素。

本研究明確了CT灌注成像在SAH中的臨床應(yīng)用價(jià)值。但常規(guī)灌注成像有一嚴(yán)重不足，主要在于SAH可能遍及全腦各個(gè)腦池、腦溝和腦裂，可以引起任何一支腦動(dòng)脈為主的血管痙攣，因此任何部位腦組織均可發(fā)生缺血性改變，而常規(guī)灌注成像覆蓋范圍只有28.8mm，不能反映全部腦組織微循環(huán)的改變，因此可以減低灌注成像對(duì)SAH患者出現(xiàn)繼發(fā)梗死的預(yù)測(cè)能力。近來(lái)，隨著更尖端的CT問(wèn)世，全腦灌注已經(jīng)用于急性腦缺血性病變[9]，相信SAH的全腦灌注研究會(huì)在不久的將來(lái)受到廣泛重視。

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