趙惠 任芳 郭艷輝

分析貧血在腫瘤綜合治療中的影響

趙惠 任芳 郭艷輝

貧血是腫瘤患者常見的并發(fā)癥,而接受放療及化療可加重貧血,進(jìn)而影響腫瘤的治療效果及患者的生存期及生活質(zhì)量,因此有效控制和治療貧血在腫瘤的綜合治療中具有重要意義。2008年1月至2009年6月我科收治84例腫瘤合并貧血患者,現(xiàn)將有關(guān)問題分析報告如下。

腫瘤;貧血;rhEPO

歐洲癌癥貧血調(diào)查(ECAS)對超過15000名癌癥患者進(jìn)行了歷時6個月的貧血發(fā)生率的觀察,以Hb低于12 g/dl為診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)證實貧血的總發(fā)生率接近40%,處于持續(xù)期或復(fù)發(fā)期的患者貧血發(fā)生率為48%,新近診斷的患者貧血發(fā)生率為35%,處于緩中的患者貧血發(fā)生率為31%。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科收治84例腫瘤合并貧血患者,本組腫瘤患者男30例,女54例,平均57歲,包括胃癌28例,宮頸癌18例,非小細(xì)胞肺癌16例,乳腺癌16例,卵巢癌6例,所有患者均為治療前的首次血細(xì)胞分析情況。

1.2 貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]男性成人血紅蛋白(HGB)＜120 g/ L,女性成人HGB＜110 g/L,根據(jù)HGB的量貧血按嚴(yán)重程度劃分為:極重度貧血HGB＜30 g/L,重度貧血HGB 30～60 g/ L;中度貧血HGB 60～90 g/L,輕度貧血HGB＞90 g/L。

2 結(jié)果

表1 28例胃癌患者病例貧血情況(均為II期以上)

胃癌患者初診時,50%患者存在貧血,25%為輕度貧血, II期胃癌患者40%存在貧血;III期胃癌患者53.3%存在貧血;I V期胃癌患者50%存在貧血。非小細(xì)胞肺癌患者初診時,43.7%患者存在貧血7/16,57.1%為輕度貧血4/7。乳腺癌患者初診時,31.2%患者存在貧血5/16,60%為輕度貧血3/5。宮頸癌及卵巢癌患者初診時,83.3%患者存在貧血20/ 24,60%為輕度貧血12/20。約有25%的患者治療前需輸血。

3 討論

貧血是腫瘤患者的常見合并癥,據(jù)統(tǒng)計,大約50%的腫瘤患者發(fā)生貧血[2],而在晚期腫瘤及接受放療或化療的患者中,貧血的發(fā)生率則高達(dá)90%。黃曉東等[3]分析的829例鼻咽癌患者貧血占30.4%,χ2檢驗結(jié)果顯示放療前貧血與分期有顯著相關(guān)(P＜0.05),期別愈高,患者一般情況越差,低HGB的患者比例就越高,而與性別無關(guān)。臨床表現(xiàn)隨腫瘤種類、發(fā)生部位及轉(zhuǎn)移擴(kuò)散程度不同而異。消化道腫瘤貧血發(fā)現(xiàn)較早,癥狀重,常與其易引起出血和合并營養(yǎng)吸收障礙有關(guān),甚至貧血為腫瘤的首發(fā)癥狀而引起醫(yī)生注意。相反,肺癌貧血發(fā)現(xiàn)較晚,貧血輕,貧血癥狀往往被腫瘤本身癥狀掩蓋。一般腫瘤晚期貧血癥狀較初期嚴(yán)重,多為化療或放療引起骨髓抑制、癌細(xì)胞骨髓轉(zhuǎn)移、患者免疫低下繼發(fā)感染、營養(yǎng)吸收不良等綜合因素引起。

3.1 惡性腫瘤發(fā)生貧血的機(jī)制 不同系統(tǒng)腫瘤以及病情早晚其發(fā)生貧血的機(jī)制可能不同。多數(shù)情況下腫瘤相關(guān)性貧血是低增生性、正常紅細(xì)胞、正色素的、血清鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低,而血清鐵蛋白正?；蛏?。經(jīng)研究表明,①免疫或炎癥系統(tǒng)的激活以及諸如腫瘤壞死因子(TNF)、白介素-1和干擾素等細(xì)胞因子的釋放也參與腫瘤相關(guān)性貧血的發(fā)生。這些細(xì)胞因子導(dǎo)致促紅細(xì)胞生成素分泌減少,鐵利用障礙,并可能使紅細(xì)胞生存時間縮短,而紅細(xì)胞的生成不足以代償紅細(xì)胞生存時間的縮短;②惡性腫瘤的骨髓浸潤,腫瘤相關(guān)性骨髓破壞、腫瘤相關(guān)性骨髓纖維化:此類貧血往往有血小板的減少伴或不伴白細(xì)胞的增加。可能的機(jī)制是:腫瘤細(xì)胞惡性增殖使正常細(xì)胞減少,導(dǎo)致貧血及血小板減少;腫瘤細(xì)胞破壞正常的造血組織,控制未成熟細(xì)胞釋放的屏障;腫瘤侵犯骨髓,破壞造血細(xì)胞,抑制紅細(xì)胞的生長;③腫瘤相關(guān)性造血抑制因子及EPO血漿水平降低和EPO功能抑制;有報道乳腺癌患者體內(nèi)存在EPO抗體,致使EPO減少而引起獲得性單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血;腎癌可誘發(fā)自身免疫性溶血性貧血。腫瘤患者體內(nèi)存在抑制EPO生理效應(yīng)的物質(zhì),從而降低了EPO應(yīng)用的效價;④腫瘤所致失血及營養(yǎng):腫瘤本身導(dǎo)致出血,如胃腸道腫瘤破潰出血,造成失血性貧血;惡性腫瘤發(fā)生前消化道有慢性炎癥或潰瘍引起鐵的慢性丟失、葉酸及維生素B12吸收不良有關(guān),進(jìn)食障礙引起營養(yǎng)不良,同時腫瘤生長消耗體內(nèi)的營養(yǎng)物質(zhì)亦可導(dǎo)致營養(yǎng)不良性貧血。

[1] 達(dá)萬明,裴雪淘,艾輝勝,等．現(xiàn)代血液病學(xué)．人民軍醫(yī)出版社, 2003:407-441．

[2] 肖志華于丁腫瘤相關(guān)性貧血及其治療,2008,35:56-58．

[3] 黃曉東,易俊林,高黎,等．放療前貧血對鼻咽癌預(yù)后的影響．中華放射腫瘤學(xué)雜志,2006,15(2):73-76．

[4] 謝曉冬,孫靜．重組人紅細(xì)胞生成素在腫瘤相關(guān)貧血中的應(yīng)用．遼寧醫(yī)學(xué)雜志,2002,16(2)．

135000吉林省梅河口市醫(yī)院愛民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科

3.2 貧血對腫瘤患者的影響 貧血對腫瘤患者影響是多方面的,在癥狀方面:貧血相關(guān)的疲勞,伴隨的乏力、氣促、心悸,注意力不集中,失眠,月經(jīng)失調(diào)等,在呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、泌尿、生殖、內(nèi)分泌等多個系統(tǒng)出現(xiàn)癥狀,影響著腫瘤患者的生活質(zhì)量;在治療方面,貧血致腫瘤組織缺氧,降低其對放/化療的敏感性。在急性或慢性貧血情況下,HGB減少,降低血液攜帶氧的能力,結(jié)果腫瘤細(xì)胞內(nèi)乏氧,乏氧可以引起基因表達(dá)異常,從而活化低氧誘導(dǎo)因子1(HIF 1α),后者可通過基因表達(dá)調(diào)控細(xì)胞代謝和血管生長因子,從而抑制腫瘤細(xì)胞凋亡,使耐藥基因上調(diào),腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生耐藥,從而影響腫瘤放療及化療的療效,由52個單位發(fā)表的貧血(低Hb值)對腫瘤患者治療結(jié)果的影響中明確記載,在膀胱癌、支氣管癌、宮頸癌、腦膠質(zhì)瘤、頭頸部腫瘤、前列腺癌治療中,認(rèn)為貧血降低療效的占76.9%(40/52);在預(yù)后方面:在很多腫瘤患者中貧血都是腫瘤患者生存的不良預(yù)后之一,貧血可顯著降低腫瘤患者的總生存率,可增加轉(zhuǎn)移率,而且貧血與期別、一般狀況有關(guān)。因此有必要在放療或化療前、中及后糾正貧血以改善患者生存質(zhì)量,進(jìn)一步提高生存率。

3.3 腫瘤患者貧血的治療

3.3.1 輸血是一種迅速有效的貧血糾正方法,尤其是在重度貧血(HB＜8 g/dl),危及生命的嚴(yán)重貧血(HB＜6 g/dl),特別是合并出血時,輸血可以在短期內(nèi)改善腫瘤患者因貧血而產(chǎn)生的缺氧癥狀(如乏力、心悸、活動耐力減弱、活動后呼吸困難等),但近年來輸異體血可能導(dǎo)致免疫抑制和癌癥復(fù)發(fā)的問題,成為人們爭論的一個熱點。異體血引起的免疫抑制的機(jī)制尚未完全闡明,此種免疫抑制包括非特異性和特異性免疫抑制,表現(xiàn)為抑制吞噬細(xì)胞對細(xì)菌和異物的吞噬功能,淋巴細(xì)胞減少,淋巴細(xì)胞增殖反應(yīng)受抑制,自然殺傷細(xì)胞活性下降。機(jī)體防御機(jī)能的下降對防止腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移非常不利。減少異體血的輸注,對提高惡性腫瘤患者術(shù)后生存率,降低腫瘤復(fù)發(fā)率可能具有重要作用。一次輸血后非特異性免疫抑制是短暫的,但多次輸血后強(qiáng)度增加,且持續(xù)時間延長。參與免疫調(diào)節(jié)的血液成份中白細(xì)胞和血漿起主要作用。有研究發(fā)現(xiàn)含白細(xì)胞成分的血液及血漿對腫瘤生長的促進(jìn)作用比紅細(xì)胞明顯,白細(xì)胞可能是促進(jìn)腫瘤生長的主要因素。輸血負(fù)面影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于它的正面效應(yīng),其不良影響主要有:輸血后可能出現(xiàn)肝炎、艾滋病等感染;輸血可以導(dǎo)致各種輸血反應(yīng),如發(fā)熱、溶血性反應(yīng)等;且治療效果短暫,不穩(wěn)定。因此,原則上不主張采用輸血作為腫瘤患者貧血的首選的治療手段。但是如病情確實需要,則應(yīng)采用紅細(xì)胞成分輸血,即輸注濃縮的紅細(xì)胞。

3.3.2 重組人紅細(xì)胞生成素(rhEPO)治療慢性腎衰性貧血的療效已眾所周知,使90%～95%的貧血患者得以糾正,生活質(zhì)量得到提高,并大大減少了異體輸血對患者的危害。80年代末和90年代初開始rhEPO對腫瘤相關(guān)性貧血治療的研究,其中包括腫瘤性貧血及腫瘤化療或放療所致貧血[4]。重組人紅細(xì)胞生成素2000U/次,隔天皮下注射1次,4～6周后可使紅細(xì)胞和血紅蛋白上升,減輕貧血癥狀,治療腫瘤相關(guān)性貧血療效肯定,治療后無嚴(yán)重不良反應(yīng)出現(xiàn)。EPO對于紅細(xì)胞形成早期的祖細(xì)胞有特異性的刺激作用,可促進(jìn)其增殖及分化,且可以拮抗骨髓對EPO的反應(yīng)低下,迅速糾正貧血。rhEPO的應(yīng)用使這種非輸血治療形式促進(jìn)紅細(xì)胞生成,減輕患者疲勞感,從而降低輸血需要,增加紅細(xì)胞比積及改善患者生活質(zhì)量。但有少部分患者對EPO治療無效,原因分析:患者合并感染、出血、鐵缺乏、溶血、營養(yǎng)不良、葉酸、維生素B12缺乏等等。對難以糾正的貧血患者,進(jìn)行鐵狀態(tài)評估。鐵狀態(tài)評估指標(biāo)包括:血清鐵蛋白、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度等, r HuEPO治療期間,應(yīng)該補(bǔ)充足夠的鐵劑以維持鐵狀態(tài)的以下水平:血清鐵蛋白＞200ng/m,l且血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＞20%。如轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度低于20%,應(yīng)考慮給予鐵劑治療。當(dāng)上述指標(biāo)穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)時,則可以停止補(bǔ)鐵。

綜上所述,目前已有大量文獻(xiàn)報道了貧血與腫瘤預(yù)后的關(guān)系,且得到臨床醫(yī)生的認(rèn)可。因此有效控制和治療貧血在腫瘤的綜合治療中具有重要意義。