李愛(ài)賢

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科的常見(jiàn)并發(fā)癥,為目前我國(guó)產(chǎn)婦死亡的最主要原因,臨床工作中往往對(duì)產(chǎn)后出血量估計(jì)不足,延誤診斷、治療,失去最佳搶救時(shí)機(jī),治療有多種措施,為探討產(chǎn)后出血的原因及正確處理方法,對(duì)我院 2009年 52例產(chǎn)后出血的病例進(jìn)行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2009年 1月至 2009年 12月在我院分娩的足月產(chǎn)婦共 2453例,年齡 18～42歲,平均(24.88±3.16)歲,平均妊娠次數(shù)為 3.3次,平均產(chǎn)次為 1.4次,將其中52例發(fā)生產(chǎn)后出血者作為分析對(duì)象。

1.2 方法

1.2.1 產(chǎn)后出血的收集和計(jì)量 采用容積法加面積法。容積法:胎兒娩出后立即將積血器置于產(chǎn)婦臀下收集出血;面積法:按血液浸透敷料面積每 1 cm2為 1ml計(jì)算失血量。

1.2.2 產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn) 產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后 24 h內(nèi)失血量超過(guò) 500m l。分娩 24 h后,在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血,稱晚期產(chǎn)后出血[1]。

2 結(jié)果

2.1 分娩方式 52例產(chǎn)后出血中剖宮產(chǎn) 23例(44.2%),胎吸助產(chǎn) 1例(1.9%),自然分娩 28例(53.9%)。

2.2 出血量 出血量 500～1000m l者 40例,1000～2000ml者 10例,＞2000ml者 2例。

2.3 產(chǎn)后出血因素分析,見(jiàn)表1。

表1 表 1產(chǎn)后出血因素(例,%)

2.4 治療方法 52例產(chǎn)婦產(chǎn)后出血中由宮縮乏力引起者,首先導(dǎo)尿并按摩子宮,同時(shí)宮體部注射縮宮素 20u,繼之縮宮素 20u加入5%葡萄糖液 250ml中靜脈滴注。若繼續(xù)出血,給予前列腺素類藥物卡孕栓 0.5mg舌下含服(無(wú)藥物禁忌證),垂體后葉素 12u加入 5%葡萄糖液 250m l中靜脈滴注(無(wú)藥物禁忌證),4把無(wú)齒卵圓鉗鉗夾宮頸 30～60min,經(jīng)以上治療無(wú)效時(shí)可采取腸線“8”字縫合子宮肌層、熱鹽水紗墊敷子宮、宮腔填塞紗布、子宮動(dòng)脈結(jié)扎、子宮切除等治療措施。

2.5 治療結(jié)果 由宮縮乏力引起的 35例產(chǎn)后出血中 15例經(jīng)縮宮素治療 30min內(nèi)出血得到控制,7例經(jīng)縮宮素用藥后效果不明顯,給予舌下含服卡孕栓 0.5mg,出血減少,于服藥后10min出血停止子宮收縮良好,5例加垂體后葉素 12u配合用藥1 h出血得到控制,3例用陰道拉鉤暴露子宮頸,直視下用 4把無(wú)齒卵鉗每隔 1 cm鉗夾宮頸前后唇,鉗夾宮頸深達(dá)膀胱腹膜反折 0.5～1 cm,30～60min出血得到控制 ,另 1例剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力出血量＞1000m l經(jīng)上述處理無(wú)效,行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎后止血,4例重度子癇前期產(chǎn)后出血經(jīng)應(yīng)用縮宮素,舌下含服卡孕栓 0.5mg出血停止。3例軟產(chǎn)道損傷、6例胎盤粘連、2例胎盤殘留,在應(yīng)用縮宮素的同時(shí)縫合裂傷、取出殘留胎盤出血停止。3例前置胎盤出血均為剖宮產(chǎn)分娩,2例經(jīng)縮宮素、舌下含服卡孕栓 0.5mg、靜脈滴注垂體后葉素 12u、腸線“8”字縫合、熱敷出血停止,1例經(jīng)治療無(wú)效,胎盤附著面少量、持續(xù)滲血行宮腔填塞紗布止血成功。1例胎盤早剝剖宮產(chǎn)術(shù)中出血,經(jīng)應(yīng)用縮宮素、熱敷、輸血等治療后止血,2例出血量＞2000ml中 1例瘢痕子宮并子宮破裂難以修復(fù)及 1例高齡初產(chǎn)婦合并巨大子宮肌瘤,同時(shí)合并凝血功能異常,均行次全子宮切除。52例產(chǎn)后出血中 23例輸成分血。

3 討論

3.1 準(zhǔn)確測(cè)量出血量 產(chǎn)后出血嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的健康,甚至危及其生命,居我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因的首位[1]。準(zhǔn)確測(cè)量產(chǎn)后出血量是防治產(chǎn)后出血的關(guān)鍵,在臨床工作中經(jīng)常采用目測(cè)法估計(jì)出血量,往往造成估計(jì)不足,文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用目測(cè)法計(jì)算產(chǎn)后出血量少于實(shí)際出血量的 50%,實(shí)際出血量=目測(cè)法×2[2]。這就提醒產(chǎn)科臨床工作者一定要正確測(cè)量出血量,防止因出血量估計(jì)不足造成搶救失敗,甚至產(chǎn)婦死亡。

3.2 正確處理第三產(chǎn)程是預(yù)防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵 在胎頭娩出后立即靜脈滴注縮宮素以加強(qiáng)子宮收縮。胎兒娩出后,不過(guò)早牽拉臍帶,可等待 15min[3]。在處理新生兒的同時(shí),仍需密切觀察產(chǎn)婦情況,對(duì)有產(chǎn)后出血傾向的產(chǎn)婦,如產(chǎn)婦過(guò)分在意嬰兒性別,不必早告之新生兒性別。遇新生兒需要復(fù)蘇時(shí),應(yīng)有條不紊,以免新生兒情況影響產(chǎn)婦情緒加重產(chǎn)后出血。正確及時(shí)協(xié)助娩出胎盤,仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整,有無(wú)副胎盤殘留,檢查軟產(chǎn)道有無(wú)裂傷及血腫,若有應(yīng)及時(shí)處理。

3.3 產(chǎn)后出血的治療

3.3.1 縮宮素的使用 產(chǎn)后出血原因中宮縮乏力占多數(shù),文獻(xiàn)報(bào)道:由宮縮乏力引起者占 60.95%,防治的關(guān)鍵是宮縮劑的使用,尤其是在產(chǎn)后 2 h之內(nèi)[4]。本文 52例產(chǎn)后出血由宮縮乏力引起者 35例,經(jīng)聯(lián)合應(yīng)用宮縮劑及按摩子宮后,31例治療成功。其他原因引起的產(chǎn)后出血大多數(shù)也合并宮縮乏力,因此在處理產(chǎn)后出血時(shí)應(yīng)及早、正確使用縮宮素,縮宮素肌肉注射 3～5min內(nèi)生效,大部分經(jīng)肝及腎破壞,效果維持20～30m in[5],故對(duì)有產(chǎn)后出血危險(xiǎn)因素的產(chǎn)婦最好采用靜脈持續(xù)給藥,以維持子宮良好的收縮狀態(tài)。

3.3.2 宮頸鉗夾術(shù)的應(yīng)用 宮頸鉗夾術(shù)能使產(chǎn)后出血明顯減少,效果良好。宮頸鉗鉗夾宮頸宮頸術(shù)治療產(chǎn)后出血作用機(jī)制:①機(jī)械性的鉗夾宮頸下段刺激宮頸反射性引起子宮強(qiáng)直性收縮;②局部壓迫引起子宮下段血管。血竇封閉從而達(dá)到止血目的;③宮頸局部刺激引起內(nèi)源性 PG2及 PGF2含量升高,促使子宮收縮[6]。這種方法使用簡(jiǎn)單,效果好,值得在基層推廣應(yīng)用。

3.3.3 宮腔內(nèi)填塞紗布 前置胎盤剖宮產(chǎn)時(shí)子宮下段滲血嚴(yán)重者,可宮腔內(nèi)填塞紗布,止血效果好。

3.3.4 手術(shù)止血 及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)道損傷并及時(shí)進(jìn)行縫合術(shù),頑固出血保守治療無(wú)效時(shí),過(guò)去往往采取切除子宮挽救患者生命,但子宮切除后對(duì)患者今后的生活質(zhì)量有嚴(yán)重影響,故在搶救產(chǎn)后出血時(shí)應(yīng)盡量保留子宮?？墒┬凶訉m動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)。

3.3.5 注意患者一般情況的觀察 正確判斷有無(wú)凝血功能障礙,及早采取有效措施糾正休克,改善凝血功能也是產(chǎn)后出血搶救成功的重要因素。

[1]樂(lè)杰,婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2008:205-217.

[2]林建華,林基德.產(chǎn)后出血的重新評(píng)估.實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2002,18(2):91.

[3]趙少飛,孫曉峰.第三產(chǎn)程產(chǎn)后出血防治措施的分析.實(shí)用婦產(chǎn)科志,2003,19(5):280.

[4]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2008:208.

[5]金有豫.藥理學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2001:269.

[6]高建榮.宮頸鉗夾術(shù)在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用,醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐雜志,2008,21,(7):824.