洪 浪 Hong,Lang

王 洪 Wang,Hong

陳章強(qiáng) Chen,Zhangqiang

陸林祥 Lu,Linxiang

尹秋林 Yin,Qiulin

賴珩莉 Lai,Heng li

30006 江西南昌

江西省人民醫(yī)院心內(nèi)二科

先天性心臟病是一種常見病,室間隔缺損(ventricular septal defect,VSD)發(fā)病率約占先天性心血管畸形的12%～20%。近年來介入技術(shù)迅速發(fā)展,經(jīng)導(dǎo)管VSD封堵術(shù)已成為部分VSD外科手術(shù)替代療法[1-4],但VSD的封堵治療有其較為嚴(yán)格的適應(yīng)證,即要求缺損距主動(dòng)脈瓣和三尖瓣距離大于 1～1.5mm[4],嵴內(nèi)型室間隔缺損(intracristal ventricu lar septal defect,IVSD)位置較高,距主動(dòng)脈右冠瓣很近,多數(shù)無距離,因而介入封堵有一定的難度和風(fēng)險(xiǎn)。國內(nèi)外對IVSD的封堵治療報(bào)道較少[5-8],而用動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)封堵器堵閉IVSD尚未見報(bào)道,近年來我院心內(nèi)科已用PDA封堵器成功完成20例IVSD患者,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 對象 2003-06～2009-05在江西省人民醫(yī)院心內(nèi)科住院初步篩選適合經(jīng)導(dǎo)管封堵治療VSD的患者198例,其中IVSD患者20例,男11例,女9例。年齡4～46歲,體重15～60kg。發(fā)現(xiàn)心臟雜音4～46年,一般體力活動(dòng)無明顯癥狀。無其他器質(zhì)性心臟病的病史。所有患者均在胸骨左緣第 3-4肋間聞及3/6～4/6收縮期噴射樣雜音,彩色多譜勒超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)室水平左至右分流。大動(dòng)脈短軸在12點(diǎn)至1點(diǎn)位置可探及5～7mm回聲缺失,各房室腔不大,EF值60%～65%,心電圖示:竇性心律,正常心電圖。胸片示:心左緣圓頓,心胸比例正常。

1.2 方法

1.2.1 超聲心動(dòng)圖測定 所有患者均通過超聲心動(dòng)圖(菲利譜Agilent 5500型,美國)檢查初選確診為IVSD患者。IVSD的判斷[6]:①大血管短軸觀室間隔回聲脫落或其分流束位于11～1點(diǎn)(圖1)。②大動(dòng)脈短軸觀VSD左上緣與肺動(dòng)脈后瓣根部尚有距離。③胸骨旁左室長軸觀VSD或其分流束上緣多緊鄰主動(dòng)脈右冠瓣根部。

1.2.2 左室造影測定 經(jīng)皮seldinger法穿刺右股動(dòng)脈成功后靜脈推注肝素3 000U(手術(shù)時(shí)間每增加1h,肝素追加1 000U)。插入豬尾巴導(dǎo)管經(jīng)主動(dòng)脈逆行進(jìn)入左心室 ,分別取 LAO 80°,RAO 60°,LAO 50°+CRA 25°等體位行左心室造影,確定VSD的診斷及分流束的寬度(圖2)。

1.2.3 封堵器的選擇與術(shù)中監(jiān)測 根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[8],選擇國產(chǎn)室間隔缺損封堵器(北京華醫(yī)圣杰公司)進(jìn)行封堵治療。由于IVSD緊鄰主動(dòng)脈右冠瓣,致使右冠瓣下緣不同程度地影響對VSD大小的判斷,因此封堵器的大小選擇主要依靠多切面超聲心動(dòng)圖VSD回聲失落的彩色多普勒分流寬度,以及X線造影分流束的寬度等幾方面結(jié)合綜合判斷的方法。一般在上述方法中測定最大缺損口或分流寬度的基礎(chǔ)上選擇大1～2mm的封堵器左右,而個(gè)別較大的VSD可選擇大3～4mm的封堵器。

1.2.4 封堵方法及其隨訪 左心室造影后,從股動(dòng)脈送入6F右冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管及其泥鰍導(dǎo)絲經(jīng)VSD口入右心室并送至肺動(dòng)脈,經(jīng)股靜脈送入抓捕器至肺動(dòng)脈抓捕泥鰍導(dǎo)絲,將泥鰍導(dǎo)絲抓捕后拉出股靜脈,建立股動(dòng)脈-VSD-股靜脈軌道。再沿泥鰍導(dǎo)絲送入7～12F輸送長鞘通過VSD至左室到升主動(dòng)脈,根據(jù)術(shù)前經(jīng)胸超聲(TTE)測量的缺損大小及術(shù)中造影所示的分流束寬度,選擇相應(yīng)大小的封堵器(選用北京華醫(yī)圣杰VSD封堵器)沿輸送長鞘管緩慢送入,在升主動(dòng)脈打開封堵器左室傘面,回撤封堵器及輸送鞘至VSD處使左室傘面緊貼VSD左室面,固定輸送鋼攬回撤輸送鞘打開右室傘面,使封堵器左右傘面分別夾于VSD的左右室側(cè)。重復(fù)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查和左心室造影,確定封堵器位置良好(圖3、4),無殘余分流,二尖瓣、三尖瓣和主動(dòng)脈瓣無明顯反流,右心室流出道無狹窄。即可釋放封堵器,拔除血管鞘,手術(shù)結(jié)束。術(shù)后靜滴抗生素3天預(yù)防感染;口服腸溶阿司匹林 100m g(兒童3m g/kg),每天1次,連用6個(gè)月。術(shù)后1周內(nèi)每日復(fù)查心電圖,72h復(fù)查超聲心動(dòng)圖。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查心電圖和超聲心動(dòng)圖。

2 結(jié)果

超聲心動(dòng)圖顯示VSD直徑5～7mm,平均6.5±0.5mm,主動(dòng)脈短軸切面上缺損位于12點(diǎn)半至1點(diǎn)鐘位,缺損距主動(dòng)脈瓣2～3mm,平均2.5±0.5mm,而且均為單孔型,未見室壁膨脹瘤,所有瓣膜未見異常。封堵器的直徑7～10mm,平均8.5±1.5mm,20例嵴內(nèi)型的VSD患者封堵全部成功,術(shù)后雜音消失或明顯減弱(4/6級降至1～2/6級),左心室造影無分流現(xiàn)象,心臟彩超檢查其中一例出現(xiàn)微量主動(dòng)脈瓣反流,其余無明顯主動(dòng)脈瓣反流,無穿膈血流。X線透視時(shí)間14.7～52.6(37.3±5.5)min,手術(shù)時(shí)間39～130(74.2±15.6)min。隨訪5個(gè)月～6年(平均36±12個(gè)月),無明顯主動(dòng)脈瓣反流和傳導(dǎo)阻滯等并發(fā)癥。

3 討論

圖2 左心室造影顯示嵴內(nèi)型VSD位置。

圖3 封堵器釋放后經(jīng)胸超聲示封堵器位置良好。

圖4 左心室造影顯示封堵器位置良好

1988年 Lock等首次報(bào)道經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)治療VSD[9]。此后隨著導(dǎo)管操作技術(shù)的提高和封堵器的改進(jìn)以及國產(chǎn)封堵器的誕生,VSD的介入治療得到迅速發(fā)展,其具有不開胸、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效好的優(yōu)點(diǎn)而倍受患者所接受[5]。VSD通常分為四型:①膜部和膜周部缺損;②肌部缺損;③干下型缺損,缺損位于室上嵴上方,肺動(dòng)脈瓣下,與肺動(dòng)脈瓣無肌肉和纖維組織分隔,肺動(dòng)脈瓣即為缺損上緣;④嵴內(nèi)型缺損,位于室上嵴肺動(dòng)脈瓣下,其上緣與肺動(dòng)脈瓣之間有肌性組織分隔,且距主動(dòng)脈瓣較近,故易引起主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或穿孔等并發(fā)癥。目前VSD介入治療的類型逐漸從肌部VSD、膜部VSD到嵴下型VSD,而嵴內(nèi)型的VSD封堵國內(nèi)外報(bào)道較少[5-8]。江西省人民醫(yī)院從2003年1月開展經(jīng)心導(dǎo)管VSD封堵術(shù)以來共完成198例,其中嵴內(nèi)型20例,經(jīng)PDA封堵器治療成功,無殘余分流及并發(fā)癥的發(fā)生。我們的體會是:①IVSD較膜部VSD位置偏左,過隔血流方向從右后向左前,左心室造影時(shí)采用左前斜50°～60°加頭25°和右前斜 45°～60°加頭 25°的體位時(shí),正好處于切線位,缺損開口部分重疊于心影中,其大小、位置與主動(dòng)脈的距離均不能顯示清楚,僅能較清楚地顯示由后向前的分流束。我們的體會是為了充分顯示分流束的寬度,左心室造影時(shí)所選擇的角度要大,一般要左前斜或右前斜位60～90°,再結(jié)合頭位或足位25°。左心室造影對IVSD僅能起診斷作用,對于判斷缺損的大小、位置無較大作用。IVSD大小的判斷及封堵器的選擇應(yīng)以經(jīng)胸或經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖來確定。②膜部室間隔缺損封堵器腰長僅2mm,而IVSD四周均為較厚的肌肉組織,甚至有的IVSD在肌肉中斜行穿過。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵器左室面直徑較腰部大2～3mm,腰長7mm,相對更適合IVSD。由于IVSD特殊位置,動(dòng)靜脈軌道向前向左與缺損成角彎曲,釋放封堵器時(shí)會產(chǎn)生“解紐扣”現(xiàn)象,造成封堵失敗。選用直徑較大長腰的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵器,不易從左心室滑脫,增加手術(shù)成功率。③IVSD緊臨主動(dòng)脈瓣,以往認(rèn)為置入封堵器,易發(fā)生主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。本組20例病例從X線影像下觀察,封堵器置入后緊靠主動(dòng)脈瓣,但僅一例出現(xiàn)輕度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全?？赡艿脑蚴荌VSD上緣與主動(dòng)脈瓣瓣根有一定距離,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)與瓣根存在一弧型三角間隙[5],封堵器位于此間隙中,不影響瓣膜的啟閉功能。④IVSD位于右心室流出道,位置較高,靠前靠左,動(dòng)靜脈軌道向前向左呈S型扭曲,輸送長鞘頭端推送入左心室心尖幾乎不可能,我們通常采用升主動(dòng)脈內(nèi)釋放封堵器的方法進(jìn)行封堵,操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔,伴隨主動(dòng)脈瓣的開啟逐漸回撤封堵器,以免損傷主動(dòng)脈瓣。⑤封堵時(shí)我們多采用帶導(dǎo)絲操作,術(shù)中保留動(dòng)靜脈軌道,確認(rèn)封堵成功后即可撤除導(dǎo)絲。帶導(dǎo)絲操作的好處在于保留了動(dòng)靜脈軌道,如果封堵器型號不合適可沿原軌道更換封堵器重新封堵,而不需重建動(dòng)靜脈軌道,避免重復(fù)操作,縮短手術(shù)時(shí)間。帶導(dǎo)絲操作時(shí)輸送長鞘的選擇應(yīng)較常規(guī)偏大,如果有主動(dòng)脈瓣脫垂或主動(dòng)脈瓣中重度關(guān)閉不全則不能進(jìn)行封堵。⑥在建立動(dòng)靜脈軌道時(shí),鞘管過室間隔時(shí)導(dǎo)絲要拉緊以便于操作順利完成。⑦IVSD位置離傳導(dǎo)束有一定距離,封堵后引起傳導(dǎo)障礙的少見,本組20例患者均未見束支阻滯或房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生。

總之,嵴內(nèi)型室間隔缺損作為相對少見的一種特殊室間隔缺損類型,其介入治療存在一定的難度和風(fēng)險(xiǎn),我們認(rèn)為只要無主動(dòng)脈瓣脫垂或關(guān)閉不全以及缺損直徑8mm以內(nèi),頂部距主動(dòng)脈瓣距離2mm或以上,有足夠支撐傘的邊緣,使用PDA封堵器封堵治療是安全有效的。但由于我們觀察例數(shù)較少且隨訪時(shí)間較短,尚需要更大樣本及長期臨床隨訪進(jìn)一步評估。

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