王學(xué)淳 Wang,Xuechun

解祥軍 Xie,Xiang jun

徐海濱 Xu,Haibin

孫蘭敏 Sun,Lanm in

張進(jìn)風(fēng) Zhang,Jinfeng

266071 山東青島

青島市市立醫(yī)院東院放射科

息肉及腺癌是消化道常見的隆起性病變,64層CT仿真內(nèi)鏡(CT Virtual colonoscopy,CTVC)技術(shù)是一種新的早期診斷結(jié)腸隆起性病變的重要手段。本文對43例結(jié)腸隆起性病變和結(jié)腸憩室進(jìn)行了CTVC檢查和三維后處理成像及其圖像分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

收集 2006-01～2008-07經(jīng)纖維結(jié)腸鏡(fibrocolonoscopy,FC)活檢或手術(shù)病理證實(shí)的結(jié)腸隆起性病變43例,其中結(jié)腸癌26例,男21例,女5例,平均年齡50.7歲;結(jié)腸息肉 13例,男10例,女3例,平均年齡48.2歲;結(jié)腸多發(fā)憩室4例,男 3例,女 1例。對患者均行CTVC和三維成像觀察,并與FC結(jié)果進(jìn)行比較。

儀器:采用SOMATOM Sensation 64層螺旋CT機(jī)。掃描參數(shù):電壓 120kV,電流 250mAs,準(zhǔn)直器寬度 0.75mm,掃描速度0.37s/轉(zhuǎn),螺距1.2。圖像后處理方法:患者均采用層厚0.75mm,重建間隔50%,軟組織算法,將圖像數(shù)據(jù)傳至 W izard工作站,進(jìn)行CTVC、SSD、Raysum及 M PR等圖像后處理。檢查前患者禁食12h以上,并按FC檢查要求清潔腸道。本組43例患者中,31例是在FC檢查后立即結(jié)腸注氣行CTVC檢查。另12例于FC檢查后3～7d內(nèi)行CTVC檢查,CT檢查前30min,肌注山莨菪堿(654-2)20mg,讓患者平臥于胃腸檢查床上,經(jīng)肛門注氣,待回盲部及各段結(jié)腸氣體充盈良好時(shí),將患者送至CT檢查床上進(jìn)行全腹CT掃描。

2 結(jié)果

CTVC表現(xiàn):①結(jié)腸癌26例(腫塊型17例,潰瘍型3例,彌漫型4例,潰瘍浸潤型2例),表現(xiàn)為腔內(nèi)菜花狀腫塊或腔內(nèi)不規(guī)則環(huán)狀腸壁增厚、僵硬感,結(jié)腸袋變形或消失,16例有局部淋巴結(jié)腫大,3例有多發(fā)肝轉(zhuǎn)移瘤。②結(jié)腸息肉13例(單發(fā)9例,多發(fā)4例),表現(xiàn)為圓形或卵圓形光滑的腔內(nèi)隆起病灶,小者僅為局部小突起(圖1A～D)。③結(jié)腸憩室4例(2例單發(fā),2例多發(fā)),表現(xiàn)為邊緣光滑的圓形或卵圓形黏膜凹陷并向腔外突出,腔內(nèi)僅見小的凹陷影(圖2A～D)。

圖1 A～D用MPR、CTVC及Raysum多種三維后處理方式顯示乙狀結(jié)腸多發(fā)息肉(如箭頭所示)

CTVC檢查與FC檢查在病變形態(tài)結(jié)構(gòu)及范圍方面診斷結(jié)果基本一致,但對于結(jié)腸走行變異或結(jié)腸冗長不能行FC檢查的患者,CTVC比FC更具有優(yōu)勢。如4例直、乙狀結(jié)腸癌致腸腔重度狹窄者,因FC不能通過而致檢查失敗,后經(jīng)CTVC檢查,明確了診斷(圖3A～D)。有2例患者升結(jié)腸遠(yuǎn)段占位性病變,FC 2次活檢均為炎性改變,CTVC顯示腸壁明顯不規(guī)則增厚、環(huán)形狹窄并局部淋巴結(jié)腫大,提示結(jié)腸癌,后經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為結(jié)腸低分化腺癌(圖4A～C)。另2例患者FC檢查未發(fā)現(xiàn)異常,CTVC檢查顯示為多發(fā)憩室。1例患者因直腸腫瘤較大,結(jié)腸內(nèi)殘留物較多,CTVC顯示圖像質(zhì)量較差,在給予患者俯臥位補(bǔ)充掃描后并結(jié)合三維圖像后處理做出了明確診斷。

圖2 A～D升結(jié)腸多發(fā)憩室,表現(xiàn)為邊緣光滑的圓形或卵圓形黏膜凹陷并向腔外突出,如箭頭所示

圖3 A～D直腸癌致腸腔重度狹窄,FC檢查失敗,經(jīng)CTVC檢查,明確了診斷,如箭頭所示

3 討論

CTVC是多層CT容積掃描結(jié)合計(jì)算機(jī)軟件技術(shù)顯示結(jié)腸腔內(nèi)形態(tài)、結(jié)構(gòu)變化的一種新的影像學(xué)檢查方法,CTVC圖像可從結(jié)腸腔觀察腔內(nèi)病變的立體形態(tài)和病變大小、密度等情況,結(jié)合Flythough技術(shù)可很好地觀察及發(fā)現(xiàn)病變。Raysum技術(shù)類似于結(jié)腸氣鋇雙對比的圖像,結(jié)合MPR圖像可使CTVC較FC定位更加準(zhǔn)確,克服了FC根據(jù)進(jìn)入腸管的長度判斷病變位置的不足,而對于結(jié)腸走行變異或結(jié)腸冗長不能行FC檢查的患者,CTVC比FC更具有優(yōu)勢。當(dāng)腸腔狹窄致FC進(jìn)入失敗時(shí),CTVC可顯示高度狹窄結(jié)腸近端的病變,尤其是直、乙狀結(jié)腸腫瘤所致的腸腔明顯狹窄[1,2]。

圖4 A～C升結(jié)腸遠(yuǎn)段占位性病變,MPR、CTVC顯示腸壁明顯不規(guī)則增厚、環(huán)形狹窄(細(xì)箭頭)、局部淋巴結(jié)腫大(粗箭頭)。提示結(jié)腸癌,手術(shù)病理證實(shí)為結(jié)腸低分化腺癌

CTVC可明確腫瘤大小、形態(tài)、位置,亦可觀察腫瘤有否累及漿膜層及局部或遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移,這對手術(shù)方案的擬定及術(shù)后化療具有指導(dǎo)意義[3,4]。本文2例患者FC示升結(jié)腸遠(yuǎn)段占位性病變,但兩次活檢病理亦炎性改變。經(jīng)CTVC觀察結(jié)腸黏膜呈潰瘍樣改變、腸壁不規(guī)則增厚累及漿膜層、腸腔環(huán)形狹窄并局部淋巴結(jié)腫大,擬診結(jié)腸癌,經(jīng)手術(shù)證實(shí)為結(jié)腸低分化腺癌并局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

消化道憩室是薄弱的腸道肌層向腸腔外突形成的囊袋狀物,十二指腸及近段小腸多見,結(jié)腸少見,結(jié)腸多發(fā)憩室更少見。其臨床癥狀和體征與慢性腸炎難以鑒別,因病變主要在黏膜下層并向腸腔外突出,故鋇灌或結(jié)腸鏡檢查時(shí),因腸腔擴(kuò)張不充分鋇劑進(jìn)入憩室困難,FC不易觀察,而致誤診或漏診;而CTVC Raysum類似氣鋇雙對比圖像,且氣體容易進(jìn)入憩室,可以較好地顯示突向腔外的病變,有利于結(jié)腸憩室的診斷。本文CT檢查前肌注山莨菪堿20mg,使腸道平滑肌充分松弛,可使氣體充盈憩室并獲得圖像顯示。本文有2例憩室患者曾多次行FC檢查未見異常,經(jīng)CTVC檢查獲得了滿意的圖像,明確了診斷。

為了確保 CTVC的檢查成功和CTVC圖像質(zhì)量,檢查前腸道準(zhǔn)備工作極為重要。①禁食12h以上,并按纖維結(jié)腸鏡檢查要求清潔腸道,以免腸內(nèi)容物較多影響圖像質(zhì)量和診斷的準(zhǔn)確性。②充分排便后,肌注山莨菪堿20mg,15min后經(jīng)肛門注氣使結(jié)腸充分?jǐn)U張;采用FC檢查后肌注山莨菪堿20mg,再行CTVC檢查,其優(yōu)點(diǎn)是在FC檢查結(jié)束時(shí),將結(jié)腸內(nèi)殘留的糞便和液體抽吸干凈,注入適量氣體可最大限度地清潔腸道并使結(jié)腸及憩室處于最佳充盈狀態(tài),便于發(fā)現(xiàn)腸壁的局限性增厚,更好地顯示病變。③當(dāng)乙狀結(jié)腸及直腸壺腹部殘留糞便及液體較多時(shí),在給予患者仰臥位掃描后、應(yīng)給予俯臥位補(bǔ)充掃描。

CTCV的局限性:受CT圖像分辨率所限,對于淺表的隆起性或凹陷性病變、直徑＜5mm的息肉或腫瘤以及輕度管腔狹窄顯示的敏感性CTCV不如FC,如何進(jìn)一步提高檢出率仍是今后研究的課題[5,6]。

總之,CTVC是一種早期發(fā)現(xiàn)結(jié)腸隆起性病變及憩室的重要手段,其安全性高,無創(chuàng)傷、痛苦小,適用于FC不能耐受或FC檢查失敗的患者。CTCV能在顯示高度狹窄的腸腔或梗阻遠(yuǎn)端病變的同時(shí),亦能顯示腸壁的浸潤、局部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)隔的轉(zhuǎn)移等,可彌補(bǔ)鋇劑灌腸和FC檢查的不足,具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1]于紅,李惠民.CT仿真內(nèi)窺鏡的研究進(jìn)展.國外醫(yī)學(xué)臨床放射學(xué)分冊.2002,25(5):315-318.

[2]王冠民,郭存英,張仰奇,等.CT仿真結(jié)腸鏡與三維重建相結(jié)合對結(jié)腸病變的診斷價(jià)值.實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志,2004,3(5):151-153.

[3]唐文.CT仿真結(jié)腸鏡的圖像特點(diǎn)存在問題和處理方法.國外醫(yī)學(xué)臨床放射學(xué)分冊,2002,25(5):319-320.

[4]溫北贏,張挽時(shí),王東,等.CT仿真內(nèi)鏡的現(xiàn)狀及研究進(jìn)展.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2002,6(6):460-463.

[5]Bisseling TM,Dekker HM,Cools B,etal.CT colonography to visualise the whole colon can be comp lementary to incomp lete colonoscopy.Neth JMed,2006,64(10):389-390.

[6]湯小俐,許秋霞,滑炎卿,等.結(jié)腸腫瘤MSCT的診斷價(jià)值.臨床放射學(xué)雜志,2007,26(4):367-370.