吳明亮 夏瑞明 張黎

1 病歷簡介

患者,女性,51歲。膽囊術(shù)后2年,恢復(fù)良好。半年前出現(xiàn)右上腹痛,呈陣發(fā)性并向右肩背部放射,伴惡心、嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,無發(fā)熱,否認(rèn)結(jié)核史。查體:右上腹部、肋下輕壓痛,無腹肌緊張,未及包塊,雙側(cè)腹股溝及全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸部X線片未見明顯異常。白細(xì)胞15.8×109/L,中性粒細(xì)胞0.873,淋巴細(xì)胞0.062;血沉52mm/h。術(shù)后 PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性。

胃鏡示:十二指腸球部腫脹變形,見兩處霜斑樣潰瘍,球降部交界處腫脹、狹窄,鏡身未能通過,降部前壁黏膜腫脹隆起,潰瘍處活檢質(zhì)偏硬。鏡下活組織病理檢查示:十二指腸球部-降部交界處可見較多壞死組織、滲出物。

X線鋇劑造影示:十二指腸球后及降部上段鋇劑通過受阻,呈不規(guī)則條狀通過,腸腔不規(guī)則狹窄,管壁僵硬,形態(tài)固定,黏膜中斷、紊亂,皺襞呈息肉樣改變,胃排空時(shí)間延長(圖1)。

圖1 十二指腸球后及降部上段腸腔不規(guī)則狹窄,形態(tài)固定,黏膜中斷、紊亂,皺壁呈息肉樣改變

CT示:十二指腸球-降段管壁明顯增厚,管腔明顯狹窄,增強(qiáng)后強(qiáng)化明顯,十二指腸周圍未見明顯異常腫塊,鄰近脂肪間隙較模糊,與胰頭分界欠清。胃旁及腸系膜多個(gè)腫大淋巴結(jié),增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化,部分呈環(huán)形強(qiáng)化(圖2～4)。

術(shù)中所見:上腹部粘連較明顯,十二指腸降部與球部交界處狹窄,其下方內(nèi)側(cè)壁與胰頭部觸之質(zhì)稍硬,切開十二指腸球部伸入腸道鏡檢查,十二指腸降部未見明顯腫塊,內(nèi)側(cè)壁表面云絮狀物附著,鉗取狹窄部組織及針穿胰頭部及十二指腸降部內(nèi)側(cè)壁多處取材,送做冰凍切片檢查均報(bào)告為良性病變。胃大彎側(cè)及腸系膜可見散在腫大淋巴結(jié),質(zhì)稍硬。切取兩枚送冰凍,報(bào)告大量壞死組織。逐行胃竇部切除加十二指腸曠置術(shù)。病理報(bào)告:①胃大彎、幽門上淋巴結(jié)結(jié)核;②十二指腸降部少量類上皮細(xì)胞及多核巨細(xì)胞;③胰腺少量腺體輕度增生。

2 討論

2.1 影像特點(diǎn) 胃腸道結(jié)核多發(fā)生在回盲部,十二指腸結(jié)核較為少見。其感染途徑有:①血液或淋巴循環(huán);②鄰近臟器結(jié)核病灶直接侵犯;③吞入含有結(jié)核桿菌的痰液,停留在十二指腸,侵入黏膜造成感染。早期無特異性,后期表現(xiàn)為腸梗阻,易誤診為惡性腫瘤[1]。病理類型有以潰瘍糜爛為主的潰瘍型和以肉芽組織增生為主的增生型。X線鋇劑造影,早期可有黏膜增粗、紊亂,激惹,腸壁痙攣等非特異表現(xiàn);晚期表現(xiàn)為黏膜中斷、破壞,皺襞呈息肉狀改變,腸壁僵硬,管腔狹窄變形,潰瘍小而不易顯示,十二指腸圈擴(kuò)大,梗阻以上腸管擴(kuò)張,十二指腸瘺[2]。CT可顯示腸壁增厚,腸腔狹窄,與鄰近組織可有粘連,分界不清,腹腔淋巴結(jié)結(jié)核多為輕、中度增大,十二指腸附近淋巴結(jié)腫大可融合形成腫塊,并壓迫腸管,使十二指腸圈擴(kuò)大,淋巴結(jié)平掃大多密度均勻,增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化或呈環(huán)形強(qiáng)化,病變愈合后可發(fā)生鈣化[3]。

2.2 鑒別診斷 主要與克羅恩病、淋巴瘤、十二指腸腺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相鑒別[4]。①克羅恩病:可累及胃腸道任何部位,以末端回腸最常見,十二指腸罕見;以多節(jié)段和跳躍式分布為特征,小腸系膜側(cè)損害嚴(yán)重,對側(cè)緣損害較輕,可見縱行潰瘍及“卵石征”;晚期可合并系膜改變,病變腸袢附近系膜脂肪增厚可形成腫塊,較結(jié)核易發(fā)生瘺道和腸梗阻。②十二指腸淋巴瘤:多數(shù)病史較短,病變范圍廣泛,梗阻征象和癥狀不明顯,腹腔淋巴結(jié)多為中、重度增大,增強(qiáng)后中度均勻強(qiáng)化,無明顯壞死,而淋巴結(jié)結(jié)核容易發(fā)生干酪樣壞死而呈環(huán)形強(qiáng)化。③十二指腸腺癌:病變范圍局限而清楚,梗阻征象及癥狀明顯,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定分布規(guī)律。短期隨訪,淋巴結(jié)增大明顯,而結(jié)核變化不明顯。此病例雖臨床癥狀不典型并無結(jié)核史,但結(jié)合血沉、胃鏡及影像學(xué)檢查,符合結(jié)核感染表現(xiàn),確診仍需行胃鏡或手術(shù)活檢。因治療上與克羅恩病、淋巴瘤等截然不同,診斷明確后,需考慮病變可能累及胃竇部。手術(shù)方式選擇BillrothⅡ式胃切除,術(shù)中操作應(yīng)仔細(xì),不宜過多分離及勉強(qiáng)切除,術(shù)后需結(jié)合抗結(jié)核治療[5]。故該患者逐行BillrothⅡ式胃切除加十二指腸曠置術(shù)解除梗阻癥狀,術(shù)后抗結(jié)核治療,恢復(fù)良好。十二指腸結(jié)核合并腹腔淋巴結(jié)結(jié)核目前臨床上較為少見,報(bào)道該病例以加深對本病的認(rèn)識(shí)。

[1]宋魯新,李飛宇,蔣學(xué)祥,等.十二指腸結(jié)核的X線表現(xiàn).臨床放射學(xué)雜志,2009,28(4):584-585.

[2]蔡曉兵,張炳輝,蘭淑,等.十二指腸結(jié)核誤診為十二指腸腫瘤.中華消化雜志,2004,24(7):417-417.

[3]周康榮.腹部CT.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1993.283-283.

[4]夏瑞明,章士正,張漢良,等.十二指腸惡性腫瘤的 CT診斷與鑒別診斷.實(shí)用放射學(xué)雜志,2005,21(1):48-49.

[5]李敏.原發(fā)性十二指腸結(jié)核誤診1例.疑難病雜志,2003,2(5):320-320.