黃芙蓉 林菊清

極低出生體重兒顱內出血高危因素的分析

黃芙蓉1林菊清2

目的:探討圍產(chǎn)期各種因素與極低出生體重兒顱內出血發(fā)病的關系。方法:選擇住院期間確診的34例顱內出血極低出生體重兒為研究組,同時隨機抽取同期住院的26例無顱內出血的極低出生體重兒作對照組。對其有無胎膜早破、多胎、孕周、出生體重、胎兒宮內窘迫、生后有無體溫不升等因素進行分析。結果:孕周、1 min Apgar評分≤7分、宮內窘迫、低體重、使用機械通氣和低體溫是極低出生體重兒發(fā)生顱內出血的高危因素。結論:對臨床低體重、低胎齡、有宮內窘迫及1 min Apgar評分≤7分的早產(chǎn)兒應提高對其發(fā)生顱內出血可能的預見性,盡早采取預防措施。

顱內出血;極低出生體重兒;高危因素

極低出生體重兒(very low birth weight infant,VLBW I)即出生體重在1 000 g～1 499 g的新生兒,常為早產(chǎn)兒。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學和新生兒急救技術的發(fā)展,VLBW I的存活率逐年提高,由于VLBW I的解剖生理特點,各器官發(fā)育不成熟,易發(fā)生各種并發(fā)癥,病死率及后遺癥的發(fā)生率仍較高。其中顱內出血是VLBW I最常見的并發(fā)癥,是造成存活早產(chǎn)兒智力及運動障礙的主要原因之一。本文對34例VLBW I發(fā)生顱內出血的相關因素進行分析,以期對預防顱內出血提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年1月～2008年08月在我院NICU住院的V LBW I患兒,根據(jù)臨床癥狀和體征,選經(jīng)頭顱B超或CT確診為顱內出血者34例為研究組,其中男性20例,女性14例,出生體重(BW)平均為(1 222±197)g,胎齡平均為(30±1.4)周;選擇同期住院的經(jīng)頭顱B超或 CT證實無顱內出血的VLBW I患兒26例為對照組,其中男性18例,女性8例,出生體重(BW)平均為(1354±126)g,胎齡平均為(31±2.6)周。

1.2 研究方法

對兩組患兒均進行同樣的臨床干預措施:患兒入院后立即給予保溫、控制好適宜的環(huán)境濕度、監(jiān)測生命體征、管理好呼吸道、防治感染、進行科學的營養(yǎng)支持、觀察神經(jīng)系統(tǒng)變化、防治顱內出血等。同時記錄孕母情況、患兒出生前、出生后情況及生后檢查治療措施等相關因素,并對以下因素進行分析:出生前孕母的情況、出生時的胎齡體重、有無窒息、生后有無體溫不升、是否使用機械通氣、有無使用肺表面活性物質和生后并發(fā)癥等。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 出生前孕母的情況

本組資料中對產(chǎn)前因素分析發(fā)現(xiàn),研究組妊高征的發(fā)病率高達50%,與對照組比較有顯著性意義(P＜0.001);另外多胎妊娠出現(xiàn)顱內出血的發(fā)生率也相對更高。見表1。

2.2 VLBW I兒出生時情況

出生時情況包括出生體重,孕周以及出生時有無窒息(1m in Apgar評分≤7分)等,在對發(fā)生顱內出血與出生時因素的關系的研究中發(fā)現(xiàn),研究組的窒息發(fā)生率與對照組比較有顯著性差異(P＜0.001)。出生體重和孕周兩組間雖無統(tǒng)計學差異,但研究組的出生體重和孕周較對照組有明顯降低趨勢,見表2。

表1 兩組患兒孕母情況比較 例(%)

表2 兩組患兒出生時情況比較

2.3 生后因素的影響

本資料組在對顱內出血與出生后因素的關系的研究中發(fā)現(xiàn),研究組使用機械通氣的情況與對照組比較均有顯著性差異(P＜0.05);研究組體溫不升的發(fā)生率與對照組比較有顯著性差異(P＜0.001);兩組間使用肺表面活性物質的情況無統(tǒng)計學差異。

表3 兩組患兒出生后情況比較 例(%)

2.4 顱內出血相關因素的分析

將母親孕期高危因素如妊高征、多胞胎、胎膜早破、宮內窘迫;出生時患兒的孕周、出生體重、1 min Apgar評分;生后有無呼吸暫停、體溫不升、是否使用機械通氣治療、是否使用肺表面活性物質等情況進行l(wèi)ogistic回歸分析Chi-square檢驗,Chisquareχ2=20.12,P=0.009,logistic回歸方程有統(tǒng)計學意義。發(fā)現(xiàn)與顱內出血有關的危險因素依次為孕周、1 min Apgar評分≤7分、宮內窘迫、低體重、使用機械通氣和入院時發(fā)生體溫不升。

3 討論

極低出生體重兒(尤其是32周以下的早產(chǎn)兒)由于在腦室管膜下及小腦軟腦膜下的顆粒層都留存有胚胎生發(fā)基質,毛細血管豐富,對缺氧,高碳酸血癥,酸中毒極為敏感,在血流不穩(wěn)定的情況下極易發(fā)生顱內出血,胎齡越小,發(fā)生率越高[1]。近年來隨著NICU的發(fā)展和保護性通氣策略的使用VLBW I顱內出血的發(fā)生率已由上世紀 70年代40%～50%降低至90年代的20%以下[2]。本組資料36例顱內出血患兒中有7例死亡,病死率為19.4%,與文獻報道基本一致,盡管采用了一系列的干預措施,仍不能明顯降低死亡率。因此,探討危險因素與極低出生體重兒顱內出血的關系,能夠為預防和減少顱內出血的發(fā)生,提高生活水平質量,保護嬰兒健康提供依據(jù)。

胎兒神經(jīng)組織發(fā)育形成是在懷孕24周以后形成的,懷孕24周～32周室管膜下胚胎生發(fā)組織細胞分裂活躍,以后逐步退化發(fā)展成神經(jīng)膠質細胞,構成生后腦白質的基礎。在這個時期發(fā)生創(chuàng)傷、缺氧、缺血等因素極易發(fā)生血管破裂出現(xiàn)顱內出血,這與本資料發(fā)現(xiàn)孕周為第一高危因素就不難理解。同時出生體重越低的早產(chǎn)兒其神經(jīng)系統(tǒng)越發(fā)育不完善,缺乏支持血管的結締組織,易為血液動力學的突然改變所損傷,同時缺氧缺血及酸中毒等因素損傷毛細血管壁,也使得其顱內出血發(fā)生率越高。

胎兒宮內窘迫、窒息缺氧等因素均可導致產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后缺氧,從而引起低氧血癥和高碳酸血癥,可造成壓力被動性腦血流,加至VBLW I本身腦血管自主調節(jié)功能差,當血壓急劇波動時,顱內血管極易破裂可使腦組織水腫,腦血管通透性增高,引起滲血或點狀出血;另外,低氧高碳酸血癥還可引起血管痙攣,繼之以最大限度擴張,微血管受損,血管內壓增加而引發(fā)顱內出血[3]。從表2中發(fā)現(xiàn)研究組窒息發(fā)生率明顯高于對照組,兩者有明顯統(tǒng)計學差異,進一步說明 1 min Apgar評分≤7分、宮內窘迫為VLBW I兒顱內出血的高危因素。

有研究發(fā)現(xiàn)顱內出血與周身血壓增高有關,血壓增高可使腦血流增加,V LBW I腦血流缺乏或只有有限的自動調節(jié)能力,很容易將周身血壓波動直接傳導至腦灌注壓,引起顱內出血[4]。臨床上很多情況可使VLBW I血壓波動,如哭叫、喂養(yǎng)等;某些處置如插管、吸痰等均可發(fā)現(xiàn)血壓升高。從表3中發(fā)現(xiàn)生后使用機械通氣治療可明顯增加顱內出血,且隨著上機時間的延長,其顱內出血的發(fā)生率也明顯增加,這可能與應用呼吸機機械通氣治療時,由于正壓通氣使上腔靜脈的回心血量減少,使腦血流量增加和靜脈壓力增高,以及胸腔正壓經(jīng)枕骨大孔直接傳導至顱內,均可至顱內壓力增高,增加顱內出血的危險性;尤其在呼吸機壓力不穩(wěn)定產(chǎn)生人機對抗時,腦血流波動更大。國外報道合并 RDS應用機械通氣治療的VLBW I嬰兒顱內出血也明顯增加[4]。因此我們建議對VLBW I嬰兒合并RDS或其他肺部疾病,生后出現(xiàn)呼吸衰竭,需用機械通氣治療者,應盡早使用外源性肺表面物質,延遲開始上機時間以及縮短持續(xù)用機時間,再配合保護性策略,進一步降低顱內出血的發(fā)生率。

VLBW I體表面積相對較大和皮下脂肪薄很易蒸發(fā)失熱,而體內熱儲備又少,體溫調節(jié)發(fā)育又不完善,因此,生后對環(huán)境溫度要求較高,若不注意保溫極易出現(xiàn)體溫不升。低體溫可引起寒冷損傷,導致代謝性酸中毒、低血糖、微循環(huán)障礙、凝血機制紊亂、皮下組織硬腫等病理生理改變,嚴重者發(fā)生肺出血和顱內出血。由于低體溫可減少心輸出量和減慢腦、腎血流速度,導致機體重要臟器產(chǎn)生相對的缺血[6]。本研究也發(fā)現(xiàn)研究組體溫不升發(fā)生率明顯高于對照組,兩者有明顯差異,說明保暖對預防VLBW I發(fā)生顱內出血具有非常重要的意義。因此,在新生兒分娩及轉運途中要注意防止低體溫的發(fā)生。

預防VLBW I兒顱內出血對于降低新生兒死亡率,提高人口素質非常重要。孕婦應定期產(chǎn)前檢查,預防產(chǎn)前高危因素,防止早產(chǎn),及時發(fā)現(xiàn)和處理胎兒宮內窘迫等因素,減少新生兒窒息的發(fā)生及程度,對胎齡小、體重低并且有宮內窘迫及出生時有缺氧史的早產(chǎn)兒應給予足夠重視,早期預防并采取干預措施,這是提高V LBW I生存質量降低其顱內出血的根本措施。

[1] 胡亞美,江載芳,諸福棠,主編.實用兒科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:454.

[2] 農(nóng)紹漢,謝衍銘.早產(chǎn)兒生發(fā)層-腦室內出血的研究新進展[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志,2003,6(1):55～57.

[3] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:859～868.

[4] G ron lund JU,Korvenranta H,Kero P,eta l.Elevated arterial b lood p ressure is associated w ith peri-ven tricular hemorrhage.E J Pediatr,1994,153:836.

[5] Tsvetkov Ts,Dimova I,Tsvetkov K,et al.In tranatal asphyxia,prematu rity and congenital infection-their role for brain dam age in very low birth w eigh t new borns[J].A kush Ginekol,2004,43(2):7～11.

[6] 陸玲,周偉,賴劍蒲,等.極低出生體重兒的臨床干預和并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率研究[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志,2003,6(3):141～145.

R722

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1006-(2010)05-355-04

1湖南省人民醫(yī)院(410008) 2長治醫(yī)學院附屬和濟醫(yī)

2010-08-02;

2010-08-11)