蘇金龍

(江蘇省興化市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科,江蘇興化,225700)

慢性肥厚性鼻炎(CHR)是鼻科最常見的疾病之一,臨床上常引起鼻塞等癥狀,治療方法眾多?；颊咄?jīng)過局部滴鼻劑滴鼻及口服藥物、微波、激光、射頻等治療,但效果不佳,最后選擇下鼻甲部分切除手術(shù)。本科2006年1月～2009年4月行下鼻甲黏骨膜下切除術(shù)(SIT)及下鼻甲部分切除術(shù)(PIT)術(shù)式的患者共438例,先對術(shù)式的選擇及療效進(jìn)行比較,并報告如下。

1 資料與方法

438例慢性肥厚性鼻炎患者均符合如下診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:間歇性或持續(xù)性鼻塞,伴或不伴黏液性涕,常使用減充血劑滴鼻治療,查體可見鼻腔黏膜淡紅或暗紅色,下鼻甲肥大,表面欠光滑,甚至呈“桑椹”狀,對1%麻黃堿收斂效果不佳。所有的患者術(shù)前都經(jīng)過滴鼻劑滴鼻及口服藥物、微波、激光、射頻等不同治療。438例中,行下鼻甲黏骨膜下切除術(shù)278例,其中男性 176例,女性102例,年齡最大者65歲,最小者17歲;行下鼻甲部分切除術(shù)160例,其中男性 98例,女性 62例,年齡最大者67歲,最小者18歲。兩組在性別、年齡、病史等方面均無明顯差異。

術(shù)前所有患者均需作鼻部CT檢查,主要是:①了解各鼻竇的情況,排除較嚴(yán)重的鼻竇炎;②了解下鼻甲骨肥大及下鼻甲黏膜的肥厚程度;③了解是否有腺樣體肥大及鼻咽部病變等情況。術(shù)前應(yīng)用1%麻黃堿收斂鼻腔1～2次,觀察下鼻甲黏膜的色澤及表面光滑程度,還應(yīng)了解有無過敏性鼻炎等病史。凡有下列情形之一者均行下鼻甲黏骨膜下切除術(shù):①CT示下鼻甲骨性肥大明顯者;②下鼻甲表面尚光滑,黏膜色澤紅潤者;③術(shù)前已行微波、激光、射頻等治療,下鼻甲仍大,提示下鼻甲骨性肥大者。凡有下列情形之一者均行下鼻甲部分切除術(shù):①CT示下鼻甲骨無明顯肥大,而主要是黏膜肥厚者;②伴有過敏性鼻炎,下鼻甲蒼白水腫明顯,甚至息肉樣或“桑椹”樣改變者;③下鼻甲骨質(zhì)及黏膜均肥厚者。

下鼻甲黏骨膜下切除術(shù):先用1%的卡因腎上腺素棉片作鼻腔黏膜收斂及表麻,每次3 min,共2～3次,再用1.2%的利多卡因液(含少量鹽酸腎上腺素),用5號加長針頭自下鼻甲前端向后作黏骨膜下浸潤麻醉。于下鼻甲前端弧行切開一小口,深達(dá)黏骨膜下,用剝離子沿黏骨膜下依次分離下鼻甲骨內(nèi)、外側(cè)及游離端,用長直血管鉗自切口插入,鉗夾下甲骨,并使之骨折,取出肥大的骨片。如有黏膜與骨片相連使骨片不能取出,切忌生拉硬拽,以免損傷黏膜,可用小剪刀自切口插入,剪斷相連的部分,取出骨片。術(shù)畢應(yīng)吸盡下鼻甲黏膜下的血液,用浸有紅霉素軟膏的紗條及高分子膨脹材料填塞鼻腔。

下鼻甲部分切除術(shù):麻醉方法同前。直視下用長直血管鉗鉗夾下鼻甲游離緣約1/3黏膜或骨質(zhì)和黏膜,第一次試夾后退出血管鉗觀察鉗夾的部分是否過大或過小,再夾時可作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。鉗夾1～2 min,退出血管鉗,用下鼻甲剪刀沿鉗夾的痕跡下方剪除下鼻甲黏膜及下鼻甲骨,鼻腔填塞方法同前。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)[2]

嚴(yán)重鼻塞( ):鼻塞較重,張口呼吸,伴有頭痛及閉塞性鼻音;輕度鼻塞(+):間斷性鼻塞;中度鼻塞( ):癥狀介于兩者之間。治愈:鼻塞癥狀完全消失;改善:鼻塞嚴(yán)重鼻塞轉(zhuǎn)為中度鼻塞,或由嚴(yán)重鼻塞、中度鼻塞轉(zhuǎn)為輕度鼻塞;無效:鼻塞癥狀無改善。

2 結(jié) 果

術(shù)后2周(即出院后1周)開始復(fù)查,隨訪時間6個月～3年,術(shù)中及術(shù)后情況見表1。

兩組療效見表2。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理,2組的療效無顯著性差異(χ2=0.96,P>0.05)。

表1 2組下鼻甲手術(shù)術(shù)中及術(shù)后情況比較

表2 2組下鼻甲手術(shù)的療效比較(n,%)

3 討 論

慢性肥厚性鼻炎由于下鼻甲黏膜或骨性肥大引起鼻腔通氣受阻,呼吸不暢,嚴(yán)重者甚至可引起阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,從而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。臨床上治療方法較多,如微波、冷凍、激光等治療,雖有操作簡單,無需住院,費(fèi)用較低,隨治隨走等優(yōu)點(diǎn),但可嚴(yán)重?fù)p傷黏膜,影響鼻腔黏膜纖毛的清除功能[4-5],且對下鼻甲骨性肥大無效。下鼻甲鉗夾術(shù),由于只對單純性下鼻甲黏膜充血水腫效果較好,手術(shù)范圍較窄,加之術(shù)后黏膜腫脹明顯,恢復(fù)時間長,所以手術(shù)不常進(jìn)行。因而下鼻甲黏骨膜下切除術(shù)及下鼻甲部分切除術(shù)就成了最常見的手術(shù)方法。

正常的下鼻甲具有維持鼻腔阻力、調(diào)節(jié)空氣流量,對吸入的空氣起加溫、加濕、濾過和清潔作用,以適應(yīng)下呼吸道的生理要求[6]。下鼻甲黏膜中的腺體和細(xì)胞分泌的黏液在其表面形成“黏液毯”,在纖毛的不停運(yùn)動下,排至咽部咳出,對鼻腔起清潔作用。因此,在行下鼻甲手術(shù)時應(yīng)充分考慮在縮小下鼻甲的同時,盡可能的保留下鼻甲黏膜的完整。

下鼻甲黏骨膜下切除術(shù),對于下鼻甲骨性肥大的患者療效較好。優(yōu)點(diǎn):①因完整保留了下鼻甲黏膜的完整性,術(shù)后鼻腔不干燥,適應(yīng)下呼吸道的生理要求;②鼻腔黏膜損傷較輕,術(shù)后結(jié)痂少,恢復(fù)快;③出血較少。缺點(diǎn):①若切除下鼻甲骨過多,會導(dǎo)致鼻甲塌陷,鼻甲黏膜堆于下鼻道內(nèi),引起鼻腔分泌物潴留;②對手術(shù)操作熟練程度要求較高;③易發(fā)生黏骨膜下淤血。所以術(shù)中應(yīng)注意:①保留下鼻甲穹窿部,防止鼻甲塌陷;②術(shù)畢應(yīng)吸盡黏骨膜下血液,再適當(dāng)加壓填塞可防止積血;③術(shù)中在取下鼻甲骨時,動作要輕柔,切忌硬拉,以免撕破黏膜而引起出血。

下鼻甲部分切除術(shù),對于鼻甲黏膜肥厚、息肉樣或“桑椹”樣改變、或下鼻甲骨質(zhì)及黏膜均肥厚療效肯定。優(yōu)點(diǎn):①操作簡單,對手術(shù)熟練程度要求不高;②因減少部分受體,縮小下鼻甲體積,鼻塞癥狀改善明顯;③手術(shù)時間較短。所以術(shù)后療效最為顯著,適應(yīng)證較廣泛。缺點(diǎn):①若剪除下鼻甲過多,則易致鼻腔干燥,甚至并發(fā)萎縮性鼻炎,或空鼻綜合征;若剪除下鼻甲過少,則不能有效改善通氣功能;②缺損黏膜以瘢痕形式愈合,鼻腔生理功能明顯下降;③愈合時間長。所以術(shù)中應(yīng)注意:①剪除下鼻甲體積大小要恰當(dāng),一般不超過下鼻甲的1/3,原則是寧少勿多;②沿鉗夾痕下緣切除部分下鼻甲,可減少術(shù)中出血。③術(shù)后填塞時要注意將下鼻甲后端壓緊,并且整個鼻腔要適當(dāng)加壓填塞,這樣可減少術(shù)后出血。

鼻塞癥狀的改善是判斷下鼻甲手術(shù)療效的重要指標(biāo)。本研究表明:下鼻甲黏骨膜下切除術(shù)組有效率為(92.81%)與下鼻甲部分切除術(shù)組有效率(90.62)相比,兩者療效無顯著性差異(P>0.05),且各有其優(yōu)缺點(diǎn)。本研究還表明:只要手術(shù)適應(yīng)證掌握得好,兩組均能達(dá)到很好的療效。因此,既要防止本應(yīng)行下鼻甲部分切除術(shù),因過分強(qiáng)調(diào)保留下鼻甲黏膜的完整性而行下鼻甲黏骨膜下切除術(shù);又要防止本應(yīng)行下鼻甲黏骨膜下切除術(shù),因操作簡單,手術(shù)時間短等原因而行下鼻甲部分切除術(shù),只有在手術(shù)適應(yīng)證不很明確的情況下才選擇下鼻甲黏骨膜下切除術(shù)。

[1]卜國鉉.鼻科學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2000:280.

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[3]楊曉軍.等離子射頻消融治療慢性肥厚性鼻炎療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2008,14(4):423.

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[6]李立,倪新生,代文紅,等.經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下鼻甲整形術(shù)治療慢性肥厚性鼻炎 213例[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2007,24(3):269.