羅燕

靜脈通道的及時建立和保持暢通，是搶救用藥及搶救成功的關(guān)鍵。靜脈留置針的應(yīng)用是新生兒搶救成功的有效保障。對于住院時間較長，需要長期靜脈輸液以維持能量的新生兒來說，靜脈留置針的應(yīng)用不僅避免了反復(fù)穿刺血管造成患兒的痛苦，同時也減輕了護(hù)士的工作量。新生兒頭皮靜脈豐富，可供選擇性大，哭鬧時靜脈充盈度更高，臨床多采用經(jīng)頭皮靜脈置入留置針給藥。但在臨床搶救工作中常遇到一些高熱、脫水、缺氧、酸中毒、呼吸循環(huán)衰竭等急危重癥新生兒，入院時常因血液循環(huán)不良、外周靜脈不顯露，致穿刺困難而影響搶救用藥，乃至引發(fā)護(hù)患糾紛。我科于2007年10月開始對無陪護(hù)新生兒使用套管針，不僅避免了患兒因反復(fù)穿刺造成的痛苦及恐懼，也可以保護(hù)靜脈。為進(jìn)一步提高靜脈留置穿刺成功率、延長靜脈留置時間，提高搶救新生兒的成功率，現(xiàn)就無陪護(hù)新生兒探討在頭皮靜脈及手背靜脈兩個部位進(jìn)行留置針穿刺，觀察其效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科住院期間使用靜脈留置針的患兒180例，按住院時間順序?qū)?80例新生兒分為頭皮組和手背靜脈留置針組各90例。入院時日齡10 mim～6 d，平均2.0 d。平均住院(8.5±5.2)d。新生兒窒息復(fù)蘇后50例，呼吸窘迫綜合征24例，肺透明膜病14例，新生兒肺炎31例，高膽紅素血癥30例，新生兒頭皮血腫31例。平均連續(xù)輸液超過8 d以上。其中輸液成份為抗生素、能量合劑、電解質(zhì)、激素等。

1.2 方法

1.2.1 操作方法 我科采用BD公司生產(chǎn)的24 g型密閉式留置針及3 m透明敷貼。留置時間嚴(yán)格按照BD公司規(guī)定的時間平均4 d，少數(shù)患兒＞4 d但都＜7 d［1］。操作前先備齊用物，兩組均由同一高年資護(hù)士操作，選擇走向相對直且充盈度較好的靜脈，采用單純外套管推入法進(jìn)行穿刺［2］，即用5 ml注射器抽吸生理鹽水5 ml，連接頭皮針，再將頭皮針刺入留置針肝素帽，排盡空氣后備用。靜脈留置針的穿刺技術(shù)難度較大，無菌技術(shù)要求嚴(yán)密，因此，護(hù)士應(yīng)在熟練掌握普通靜脈穿刺的基礎(chǔ)上進(jìn)行靜脈留置針的穿刺。兩組護(hù)士在充分做好穿刺前準(zhǔn)備的情況下，通過選擇合適的血管及嚴(yán)格皮膚消毒后，按頭皮靜脈穿刺以10°～20°角進(jìn)針，手背靜脈穿刺以30°～40°角進(jìn)針，進(jìn)針時速度稍慢，見針座尾部有回血后降低穿刺角度、再平行血管進(jìn)針0.1～0.2 cm［3］，此時停止進(jìn)針、右手拇、食、中三指捏緊蝴蝶翼固定整個外套管，避免晃動;左手拇、食指持針座平穩(wěn)向后退出針芯的1/2～2/3(禁止將針芯全部退出);退出針芯后看見透明的外套管內(nèi)血液回流順暢，左手復(fù)位、右手持針翼將軟管送入血管(根據(jù)情況決定送管長度)，送外套管時動作盡量緩慢柔和、力量均衡，以免穿破血管。穿刺完畢取下注射器，連接一次性分液袋輸液器進(jìn)行輸液。輸液結(jié)束后均采用生理鹽水5～10 ml，從頭皮針處緩慢推注，邊推邊將頭皮針從留置針上拔除，在確保肝素帽及留置管內(nèi)全部是生理鹽水，而不是血液和藥液后，迅速關(guān)閉套管針上的小開關(guān)。

1.2.2 血管選擇法 對使用頭皮靜脈留置針的患兒，選用相對粗直、有彈性、血流豐富［4］且易于固定的血管，如頭部額正中靜脈、顳淺靜脈、耳后靜脈等粗直的血管，一般常選顳淺靜脈;對使用手背靜脈留置的則選用相對粗直、有彈性、無靜脈瓣的血管，注意避開關(guān)節(jié)部位及不完整的皮膚。

1.2.3 消毒法 臨床經(jīng)驗證明穿刺前應(yīng)先用碘伏消毒，再用乙醇脫碘，因直接用碘伏消毒會降低透明貼的粘貼效果，而乙醇揮發(fā)性強，用酒精脫碘則在短時間內(nèi)即可使皮膚干燥，不會影響皮膚對透明貼的粘貼效果。

1.2.4 評價方法 統(tǒng)計靜脈留置時間(計時從穿刺成功當(dāng)日開始，到留置針拔除日為止)、靜脈穿刺成功率及血栓、靜脈炎及套管針脫落發(fā)生率。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

與頭皮靜脈留置針比較，手背靜脈留置針平均留置時間明顯延長，穿刺成功率明顯提高，而血栓、靜脈炎及套管針脫落發(fā)生率也明顯降低，見表1。

2.1 兩組新生兒靜脈穿刺留置時間比較(d)，手背靜脈穿刺組留置(3.0±4.2)d，頭皮組為(1.0±1.8)d，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-19.304，P＜0.01)。

表1 兩組新生兒靜脈穿刺成功率比較(例，%)

表2 兩組新生兒靜脈穿刺血栓、靜脈炎及套管針脫落發(fā)生率比較(例，%)

3 討論

根據(jù)觀察統(tǒng)計的結(jié)果，查閱資料，對選擇以上兩個穿刺部位出現(xiàn)的不同效果進(jìn)行分析、討論，簡要歸納了其發(fā)生的原因及預(yù)防措施，現(xiàn)簡單介紹如下。

3.1 頭皮靜脈發(fā)生堵塞、外滲和脫落的原因及預(yù)防

3.1.1 原因 小兒頭皮血管壁較薄、脆性大，在進(jìn)行一些護(hù)理操作時，如果患兒劇烈哭鬧，就會造成穿刺部位血管壓力增高，發(fā)生管道堵塞;患兒哭鬧時出汗及觸抓穿刺部位也會引起敷貼脫落;若患兒的頭部摩擦到包被或操作人員的身體，也有可能導(dǎo)致針頭異位，造成液體外滲;而針頭脫出的常見原因則主要是由于針尾固定不當(dāng)、穿刺部位的局部滲漏，加之輸入對血管有刺激性的藥物，就更容易引起靜脈炎的發(fā)生［5］，同時局部紅、腫、熱、痛也容易發(fā)現(xiàn)。

3.1.2 預(yù)防 在選擇頭皮靜脈置針期間應(yīng)嚴(yán)密觀察患兒局部情況，保持局部干燥，防止反折和局部觸抓;護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行，動作要輕柔，要盡量減少對患兒頭部的搬動或摩擦;加強巡視，睡眠時避免壓迫和摩擦;妥善固定針尾，輸液期間注意觀察針刺部位及靜脈有無感染，如發(fā)現(xiàn)外滲腫脹、輸液不暢時應(yīng)立即拔出留置針;應(yīng)合理安排輸入藥液的順序，有刺激性的液體及黏度大的液體應(yīng)安排在順序中間，且宜相互間隔，避免對血管刺激較大引起液體外滲;每日輸液前后應(yīng)檢查套管針是否在位，每次輸液前應(yīng)先回抽血再用無菌生理鹽水沖洗，如無回血，沖管有阻力時考慮留置針堵塞應(yīng)拔出留置針，切記不能用注射器使勁推注以免將凝固的血栓推進(jìn)血管造成栓塞;輸液時更應(yīng)嚴(yán)密觀察，若發(fā)現(xiàn)穿刺局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，應(yīng)停止輸液，立即拔除留置針，用50%硫酸鎂或95%乙醇濕敷炎癥局部，若皮膚發(fā)紅或壞死可及時用氧氣吹發(fā)紅及壞死部位并用百多邦軟膏擦拭。

3.2 影響手背靜脈穿刺失敗的因素及預(yù)防

3.2.1 因素 手背靜脈豐富，表淺易見，穿刺成功率高是它的優(yōu)點。但在臨床工作中，因患兒關(guān)節(jié)活動幅度較大、哭鬧、手太小皮膚不易繃緊、固定也會造成穿刺困難。有時是針尖已入血管，但由于關(guān)節(jié)部位不易固定，致使導(dǎo)管送入困難，導(dǎo)致穿刺失敗;操作者心理狀態(tài)的好壞及靜脈穿刺技術(shù)的高低也是影響穿刺成敗的關(guān)鍵因素，操作者良好的心理狀態(tài)是提高靜脈穿刺成功的關(guān)鍵，不良的心理狀態(tài)也是導(dǎo)致穿刺失敗的主要原因之一。靜脈留置針的技術(shù)要求高、難度大，一切增加護(hù)士心理壓力的刺激都會影響護(hù)士穿刺技術(shù)的發(fā)揮，兒科的護(hù)士在面臨來自各方面的壓力時，如果不能很好地調(diào)整自己的情緒，不能及時排除外界因素的干擾，在遇到緊急、危重情況時恐懼、緊張甚至害怕，不能作出正確的判斷和應(yīng)急反應(yīng)，或過低估計穿刺的難度，心理準(zhǔn)備不充分等均可導(dǎo)致穿刺的失敗;而護(hù)士本身靜脈穿刺技術(shù)不髙，也會導(dǎo)致靜脈留置針的穿刺失敗;另外，血管的粗細(xì)、是否彎曲、有無靜脈瓣、走向是否清晰等因素均可影響穿刺的成功，血管細(xì)且彎曲、進(jìn)針的部位偏上或偏下或在活動的關(guān)節(jié)處，都可導(dǎo)致針尖不能完全進(jìn)入血管或套管在血管內(nèi)折疊而導(dǎo)致穿刺失敗;也可因固定不妥而致套管扭曲、滑脫等導(dǎo)致靜脈留置穿刺失敗。

3.2.2 預(yù)防 選擇手背靜脈進(jìn)行留置針穿刺時，應(yīng)充分固定好患兒，尤其要固定好患兒的關(guān)節(jié)部位，盡量繃緊手部的皮膚以保證穿刺的順利進(jìn)行;要提高護(hù)士的心理素質(zhì)及心理承受能力，工作中保持穩(wěn)定的情緒和良好的心理狀態(tài)，及時排除外界的各種干擾，規(guī)范自己的護(hù)理行為，對各種復(fù)雜情況作出正確判斷，做到沉著冷靜、鎮(zhèn)定自若、忙而不亂、有條不紊;在平時的工作中，護(hù)士更應(yīng)苦練靜脈穿刺的基本功，只有在熟練掌握普通靜脈穿刺的基礎(chǔ)上進(jìn)行靜脈留置針的穿刺，才能提高靜脈留置針穿刺的成功率;穿刺時要選擇合適的血管，一般選擇較為粗直、充盈、長度適宜、無靜脈瓣且遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)的血管進(jìn)行穿刺;穿刺完畢后更應(yīng)妥善固定針頭，要采用與留置針配套的透明膠貼固定，使其松緊適宜，牢固美觀，保證針尖不扭曲、不折疊，防止套管滑脫。

4 小結(jié)

目前，在臨床護(hù)理實踐中，靜脈留置針的使用已日益廣泛，它具有良好的柔韌性和獨特的彈性功能。使用靜脈留置針不僅減輕了患者的痛苦，減輕了護(hù)理工作量，也大大減少了輸液外滲的幾率，對于急危重患者的搶救更是非常有利，它贏得了搶救的第一時間。經(jīng)頭皮靜脈置入留置針雖已廣泛應(yīng)用于臨床，但在有些特殊情況下，患兒頭皮靜脈不顯現(xiàn)、動脈搏動不明顯，肉眼難視血管，使穿刺難度增加，加重操作者心理負(fù)擔(dān);而頭部備皮及反復(fù)尋找觸摸血管耗時較長，穿刺如誤入動脈會誤工誤時，多次穿刺不成功又會延誤搶救時機，甚至危及生命。即使穿刺成功，也會因諸多因素導(dǎo)致保留時間很短，沒有真正體現(xiàn)出它的優(yōu)勢。而新生兒手背靜脈表淺，相對顯露清晰，走行直、彈性好、充盈度相對好，且準(zhǔn)備時間短，不容易脫落，故選擇手背靜脈置管，能最大限度地發(fā)揮留置針的作用，更容易提高穿刺的成功率、減輕患兒的痛苦，新生兒睡眠時間較長，自主動作少，留置針不易滑動［6］，同時也節(jié)省了時間，使護(hù)理工作者有更多的精力來致力于觀察病情及總結(jié)經(jīng)驗，便于管理和應(yīng)急搶救。

我們通過對以上兩個穿刺部位效果的觀察及原因的分析，要求護(hù)理人員在選擇靜脈留置針穿刺時要以更加嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，認(rèn)真評估患兒的病情及血管情況，在進(jìn)行靜脈留置針穿刺時能夠排除各種干擾因素，調(diào)整心態(tài)，選擇更加合適的血管，更好地發(fā)揮自己的技術(shù)水平，提高套管針留置成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。最大限度地發(fā)揮靜脈留置針的作用，從而有效地保證治療及搶救工作的順利進(jìn)行。在今后的工作中，我們將不斷總結(jié)，不斷改進(jìn)，使小兒留置針的應(yīng)用做到更大程度的安全，舒適、經(jīng)濟。

［1］潘君蘭.靜脈留置針留置時間的臨床分析與體會.中華現(xiàn)代科學(xué)雜志，2005，7(7):25.

［2］黃詠梅，鄭淑秀，錢愛麗.穿刺方法與靜脈充盈度對留置針首次穿刺成功率的影響.中國實用護(hù)理雜志，2007，23(8):48-49.

［3］計惠民.靜脈留置針的臨床應(yīng)用及護(hù)理.中國實用護(hù)理雜志，200，19(11A):75.

［4］楊淑英，胡春華.靜脈留置針的臨床應(yīng)用及護(hù)理要點.青島醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，19(2):142.

［5］鄧學(xué)學(xué)，位芳，李俊梅.六合丹外敷治療靜脈留置針并發(fā)靜脈炎的效果觀察.中國實用護(hù)理雜志，2007，23(8):49.

［6］黃桂英，閆光霞.小兒應(yīng)用靜脈留置套管針應(yīng)注意的問題.中華護(hù)理雜志，2003，38(8):662.