耿丹明，王 鴻，王玉新，涂學(xué)軍，李慧忠

（南京軍區(qū)福州總醫(yī)院超聲診斷科，福建 福州 350025）

頸項(xiàng)透明層（NT）增厚是孕早期常見的一種胎兒頸部異常，而先天性心臟異常是其最常見的原因[1]，但對(duì)孕11～14周胎兒的心臟畸形的檢查存在一定困難。本研究應(yīng)用經(jīng)陰道超聲（TVS）檢查NT增厚胎兒的心臟結(jié)構(gòu)，旨在探討經(jīng)陰道超聲心動(dòng)圖檢查在11～14孕周診斷NT增厚胎兒心臟異常的方法及其價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

2007年3月～2009年6月在我院胎兒心臟中心檢查的66例11～14周有胎兒NT增厚的孕婦進(jìn)行了經(jīng)陰道超聲心動(dòng)圖檢查，并與胎兒引產(chǎn)結(jié)果及出生后超聲心動(dòng)圖對(duì)照。孕婦年齡21～42歲，平均27.4歲，孕齡11～14周。

1.2 儀器與方法

使用美國(guó)ACUSON Sequia-512電腦超聲儀，應(yīng)用胎兒保護(hù)裝置，設(shè)置脈沖彩色多普勒發(fā)射頻率<100Watter/cm2。TVS掃查使用探頭頻率5.0～8MHz，最大深度8cm，最大角度195°。

方法：將經(jīng)陰道探頭置于后穹窿處，對(duì)胎兒進(jìn)行多角度掃查，先于胎兒胸部橫切，顯示四腔心切面，然后分別向胎兒右肩和左肩做一定角度的傾斜，直至顯示左、右心室流出道切面。運(yùn)用多普勒檢測(cè)胎兒，測(cè)量胎心率、律；測(cè)量胎兒外周血流：臍動(dòng)脈（UA）、靜脈導(dǎo)管（DV）的搏動(dòng)指數(shù)（PI），胎兒心內(nèi)血流參數(shù)及瓣膜反流情況。所有資料均使用PACS系統(tǒng)保存或光盤回放進(jìn)行分析。對(duì)所有胎兒進(jìn)行動(dòng)態(tài)追蹤，于孕18～20周復(fù)查胎兒超聲心動(dòng)圖，對(duì)引產(chǎn)病例進(jìn)行尸檢。對(duì)活產(chǎn)胎兒，于產(chǎn)后復(fù)查超聲心動(dòng)圖。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)處理用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，兩種切面的顯示率比較采用四格表資料的Fisher確切概率法統(tǒng)計(jì)，P<0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性，得出結(jié)論。

2 結(jié)果

TVS檢查66例中，胎兒心臟各切面顯示率達(dá)到85%以上，其中四腔心切面顯示率高于右室流出道切面（表1）。

表1 經(jīng)陰道檢查66例孕11～14周胎兒心臟四腔心、心室流出切面顯示率

共發(fā)現(xiàn)胎兒心臟畸形4例，其中2例心內(nèi)膜墊缺損、1例單心室、1例孕13周檢查為大室間隔缺損，18孕周復(fù)查為法樂氏四聯(lián)癥，其中合并胎兒其他系統(tǒng)畸形2例，見表2。4例均于孕18周行羊水穿刺染色體檢查，檢出21-三倍體1例。

表2 經(jīng)陰道超聲心動(dòng)圖檢出孕11～14周NT增厚胎兒畸形情況

多普勒示胎兒三尖瓣反流9例，靜脈導(dǎo)管反向血流3例。

隨訪3例病理結(jié)果均與超聲檢查相符，1例法樂四聯(lián)癥出生后復(fù)查超聲心動(dòng)圖證實(shí)。

所有病例均未出現(xiàn)流產(chǎn)等任何并發(fā)癥。

3 討論

NT增厚是早孕胎兒常見的胎兒頸部異常。Hyett等發(fā)現(xiàn)NT增厚，胎兒心臟及大血管畸形發(fā)生率增高[2]。但以往經(jīng)腹部的胎兒心臟檢查做出心臟畸形診斷通常要在孕18周以后。遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床的需要。如何能早期查出心臟異常的胎兒，盡早擬定進(jìn)一步檢查方法和妊娠處理方案，避免心臟嚴(yán)重畸形胎兒的出生，是胎兒心臟產(chǎn)前診斷面臨的緊迫問題。

TVS雖然是產(chǎn)科超聲常用的技術(shù)，但在胎兒結(jié)構(gòu)分析中應(yīng)用較少[3]。目前國(guó)際上把胎兒結(jié)構(gòu)異常的早期超聲檢查孕周定為孕11～14周[4]，因?yàn)榇藭r(shí)的胎兒已經(jīng)生長(zhǎng)到一定大小，此時(shí)其大部分器官已分化形成，其結(jié)構(gòu)已能被高分辯力的超聲儀器分辨。且胎兒心臟從最早期的原始心管到形成有四個(gè)心腔兩條大血管這一過程，孕11周時(shí)已完成[5]。而孕11～14周胎兒基本上位于盆腔內(nèi)，有可能使用高分辨率的TVS檢查，這也使經(jīng)陰道觀察胎兒心臟成為可能。1989年Rottem等[6]首次報(bào)道了經(jīng)陰道超聲在早孕診斷胎兒畸形，之后許多學(xué)者進(jìn)行了這方面的研究，大多是在胎兒神經(jīng)系統(tǒng)和腹壁嚴(yán)重畸形及頸部淋巴水囊瘤等方面[3]，而對(duì)胎兒心臟結(jié)構(gòu)的研究相對(duì)較少，早孕胎兒心臟畸形診斷仍然是超聲檢查的一個(gè)難點(diǎn)。

本研究觀察最易獲得的四腔心切面，及左、右心室流出道切面。以往的研究顯示四腔心切面可檢出73.24%的胎兒心臟畸形[7]，而加上左、右心室流出道切面可明顯提高胎兒心臟畸形的檢查率[8]。本組66例頸項(xiàng)透明層增厚的胎兒TVS對(duì)四腔心及左、右心室流出道的顯示率達(dá)85%以上。其中四腔心切面顯示率最高。共發(fā)現(xiàn)胎兒心臟畸形4例。隨訪結(jié)果均與超聲檢查相符。經(jīng)陰道超聲心動(dòng)圖由于探頭頻率高，且不受腹部氣體及其他干擾，可顯示孕11～14周絕大部分胎兒的四腔心切面及大部分的胎兒左右心室流出道切面?？梢耘懦捍蟛糠值男呐K畸形，尤其對(duì)胎兒心內(nèi)的嚴(yán)重畸形（如單心房、單心室、完全性房室隔缺損等）基本可以做出明確診斷，相對(duì)經(jīng)腹部掃描提早了3-4周的時(shí)間。從而可以指導(dǎo)臨床做早期處理，大大減輕了孕婦的痛苦和家庭的負(fù)擔(dān)。

經(jīng)陰道超聲心動(dòng)圖由于受掃描角度及胎兒體位的限制，在孕早期胎兒心臟檢查的主要切面中，對(duì)右心室流出道及大動(dòng)脈弓切面的顯示率相對(duì)較低，本研究中1例13周診斷為大室間隔缺損，而18周復(fù)查診斷為法樂四聯(lián)癥的病例，就是在其孕13周檢查時(shí)就無法顯示大血管短軸切面，未能顯示肺動(dòng)脈切面，無法對(duì)心臟畸形做出全面的診斷。

綜上所述，經(jīng)陰道超聲心動(dòng)圖可以與胎兒NT檢查同時(shí)進(jìn)行，能清晰顯示11～14周胎兒心臟的大部分結(jié)構(gòu)，使NT增厚胎兒心臟畸形的檢出時(shí)間提前，因此對(duì)早期診斷NT增厚胎兒心臟異常有重要的應(yīng)用價(jià)值。

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