賀海榮，張 旻，劉甫庚，姚稚明，屈婉瑩

（1.中國(guó)石油中心醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，河北 廊坊 065000；2.北京醫(yī)院，北京 100730）

病例 女，53歲，1周前體檢時(shí)腹部增強(qiáng)CT、B超均發(fā)現(xiàn)腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)，部分融合，包繞胰頭周圍（4月前腹部B超未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)），腫瘤標(biāo)志物均未見(jiàn)異常，無(wú)不適主訴，體溫正常，體重?zé)o改變，現(xiàn)未經(jīng)任何治療。為明確診斷行體部18F-FDG PET/CT檢查。

PET/CT：右鎖骨上窩、肺門(mén)、縱隔、腹腔多發(fā)大小不等淋巴結(jié)，密度未見(jiàn)明顯異常，代謝活性不同程度增高，SUV范圍最大值3.0～17.6，平均值1.6～11.8，其中右鎖骨上窩代謝活性稍高，尤以胰頭周圍淋巴結(jié)最為密集（部分融合），代謝活性顯著增高，最大者位于胰頭上方，大小約3.8×1.8cm；另可見(jiàn)肝右葉片狀不均勻代謝活性增高和脾臟前緣局灶代謝活性增高灶。

腹部增強(qiáng)CT：PET/CT代謝活性顯著增高的肝、脾相應(yīng)部位，未見(jiàn)明確占位性病灶或強(qiáng)化異常，胰頭周圍淋巴結(jié)輕度均勻強(qiáng)化。

隨訪：①胰周淋巴結(jié)穿刺活檢病理診斷為淋巴結(jié)結(jié)核。②臨床診斷：胸、腹淋巴結(jié)結(jié)核；肝、脾結(jié)核。③抗癆治療中，一般情況好。

討論 淋巴結(jié)結(jié)核兒童和青少年多發(fā)，診斷主要依據(jù)影像和活檢。淋巴結(jié)結(jié)核影像特點(diǎn)為“三多”，病變數(shù)目多（常融合成團(tuán)）、侵犯區(qū)域多、增殖鈣化壞死等多種病理改變同時(shí)出現(xiàn)[1]。

因臨床表現(xiàn)不典型、特殊位置淋巴結(jié)不易獲得病理學(xué)證據(jù)而容易誤診或漏診，其中40%左右誤診為淋巴瘤[2]。以此病例為例，作為淋巴結(jié)結(jié)核發(fā)病年齡不典型，為中年人；90%淋巴結(jié)結(jié)核首發(fā)部位是頸部，此例頸部淋巴結(jié)也未見(jiàn)累及；其右鎖骨上窩、肺門(mén)、縱隔、腹腔多發(fā)淋巴結(jié)腫大，但肺內(nèi)未見(jiàn)明顯異常，這些，都很容易和淋巴瘤混淆。

本病例中腫大淋巴結(jié)在CT上，不是典型的淋巴結(jié)結(jié)核常見(jiàn)的環(huán)形或花環(huán)形強(qiáng)化、有鈣化或壞死，而表現(xiàn)為類似淋巴瘤的腫大淋巴結(jié)的均勻輕度強(qiáng)化。淋巴結(jié)結(jié)核與淋巴瘤均可見(jiàn)淋巴結(jié)融合。

結(jié)核增殖階段可見(jiàn)炎性細(xì)胞侵潤(rùn)和纖維細(xì)胞形成。感染與炎癥攝取濃聚18F-FDG機(jī)制雖不完全清楚，但可能基于粒細(xì)胞和單核細(xì)胞在受到刺激時(shí)利用葡萄糖作為能源，纖維母細(xì)胞在其增殖時(shí)也利用葡萄糖[3]。雖可解釋本例中多發(fā)淋巴結(jié)攝取，但與惡性腫瘤成像原理類似，僅從PET上不易鑒別淋巴瘤與淋巴結(jié)結(jié)核。

本案鑒別點(diǎn)：①本例有淋巴結(jié)結(jié)核典型的腹部淋巴結(jié)受累、分布特征——代謝活性顯著增高的淋巴結(jié)大量聚集在肝門(mén)區(qū)及胰周部，呈片融合，多位于腰2～3椎體以上平面；反觀惡性淋巴瘤病變，腹部淋巴結(jié)病變分布更廣，常累及腰2～3椎體以下平面后腹膜淋巴結(jié)[1]。②肝、脾不均勻代謝活性顯著增高，卻沒(méi)有明確的占位性病變征象，不支持結(jié)外淋巴瘤之肝、脾病變所見(jiàn)[4]，相反，肝臟片狀代謝增高更支持肝結(jié)核。

總結(jié)本病例，單純的淋巴結(jié)結(jié)核很容易和淋巴瘤混淆，兩者均可以表現(xiàn)為代謝活性增高的腫大淋巴結(jié)[5]，單純測(cè)量淋巴結(jié)SUV不足以鑒別。要結(jié)合形態(tài)學(xué)、淋巴結(jié)病變分布和病史予以鑒別。

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[1]馬玙，朱莉貞，潘毓萱，等.結(jié)核病[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.287-291.

[2]張林剛，李勤華，楊校龍，等.腹部淋巴結(jié)結(jié)核誤診19例[J].武警醫(yī)學(xué)，2008，19（6）：529-530.

[3]潘中允，屈婉瑩，周誠(chéng)，等.PET/CT診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.975.

[4]葉慧儀，汪偉，李永才，等.實(shí)用腹部綜合影像診斷學(xué)·肝臟分冊(cè)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2004.115-122.

[5]趙軍，林祥通，管一暉，等.結(jié)核病18F-FDG PET圖像表現(xiàn)多樣性[J]. 中華核醫(yī)學(xué)雜志，2003，23：37-39.