張文紅，宋麗萍

（遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，遼寧 錦州 121000）

甲狀腺結(jié)節(jié)是一種常見病和多發(fā)病，病理類型多樣，常見的有：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌、亞急性甲狀腺炎、橋本氏甲狀腺炎等。少見的有：結(jié)核、感染、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤及術(shù)后瘢痕形成等[1]。研究發(fā)現(xiàn)，兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率為0.05%～1.8%，而大于60歲的成人發(fā)病率約為50%。其中惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率約為1%，占所有內(nèi)分泌惡性腫瘤的90%，死亡率占全部腫瘤死亡率的0.5%。美國每年約有25萬新增病人，其中5%～10%為惡性甲狀腺結(jié)節(jié)。由此可見，甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率極高，早期發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)病灶并鑒別其良惡性對臨床治療、手術(shù)方式的選擇及預(yù)后判斷均有重要意義[2]。目前，放射性核素甲狀腺顯像是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的重要影像學(xué)方法。該顯像不僅能提供甲狀腺的大小、形態(tài)、位置，而且對甲狀腺的血供與功能情況給予了評價，因而更有助于甲狀腺疾病的定性及定位診斷。

本研究回顧分析了2005年10月～2009年7月在我院核醫(yī)學(xué)科常規(guī)進(jìn)行甲狀腺顯像，并經(jīng)手術(shù)切除及病理診斷的64例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，進(jìn)行甲狀腺顯像定量分析，并探討其對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價值。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

2005年10月～2009年7月在我院核醫(yī)學(xué)科行甲狀腺顯像后并進(jìn)行手術(shù)切除的甲狀腺結(jié)節(jié)的患者64例，其中男10例，女 54 例，年齡 19～74 歲，平均（42.4±15.1）歲。 所有患者均以甲狀腺結(jié)節(jié)就診，伴或不伴有甲狀腺腫大。且依據(jù)術(shù)后病理結(jié)果把64例甲狀腺結(jié)節(jié)患者分為良性結(jié)節(jié)組和惡性結(jié)節(jié)組。

1.2 顯像儀器及放射性藥物

采用美國GE公司雙探頭符合線路InfiniaⅡSPECT/PET-CT多功能分子影像學(xué)系統(tǒng)，放射性藥物即99mTcO4-，從北京原子高科股份有限公司提供的鉬锝發(fā)生器淋洗得到。

1.3 顯像方法

甲狀腺動態(tài)顯像：選用低能高分辨平行孔準(zhǔn)直器，能峰140keV，窗寬20%，矩陣64×64，放大倍數(shù)2.0。患者仰臥于檢查床上，肩部墊高，頸部盡量伸直以充分暴露甲狀腺，使甲狀腺位于探頭視野內(nèi)，探頭盡量靠近頸部。于結(jié)節(jié)對側(cè)（雙葉結(jié)節(jié)則任選一側(cè)）肘靜脈“彈丸”式注射99mTcO4-10mCi，同時啟動計算機進(jìn)行動態(tài)采集，以每幀2s的速度連續(xù)采集60幀。

甲狀腺靜態(tài)顯像：在動態(tài)顯像結(jié)束后20～30min后行甲狀腺靜態(tài)顯像，能峰140keV，窗寬 20%，矩陣 128×128，放大倍數(shù)2.0。預(yù)置計數(shù)3×105，常規(guī)采集前位圖像，必要時采集斜位或側(cè)位圖像。進(jìn)行甲狀腺比值測定時視野包括頭頸部的甲狀腺及唾液腺。

1.4 圖像處理

甲狀腺動態(tài)顯像的指標(biāo)：①頸動脈-甲狀腺通過時間（CTTT），靜脈“彈丸”式注射示蹤劑后，從頸動脈顯影到甲狀腺開始顯影的時間即為頸動脈-甲狀腺通過時間。正常參考值：2.5～7.5；②甲狀腺結(jié)節(jié)部位與正常甲狀腺部位的血流比（TNB/TB）：從雙側(cè)頸動脈開始顯影的一幀起取圖像，以能清晰顯示甲狀腺血流灌注過程為準(zhǔn)。利用ROI技術(shù)，在影像上勾畫感興趣區(qū)，分別計算甲狀腺結(jié)節(jié)部位與正常甲狀腺部位的平均放射性計數(shù)，兩者之比即為TNB/TB；③甲狀腺結(jié)節(jié)部位與頸動脈部位的血流比（TNB/CAB）：利用ROI技術(shù)，在甲狀腺結(jié)節(jié)部位與頸動脈部位分別勾畫出感興趣區(qū)，分別計算甲狀腺結(jié)節(jié)部位與頸動脈部位的平均放射性計數(shù)，兩者之比即為TNB/CAB。

甲狀腺靜態(tài)顯像的指標(biāo)：①攝锝指數(shù)（TN/SG）：利用ROI技術(shù)，在甲狀腺結(jié)節(jié)部位與同側(cè)頜下腺部位分別勾畫出感興趣區(qū)，計算出ROI內(nèi)放射性計數(shù)，得出甲狀腺結(jié)節(jié)部位與同側(cè)頜下腺部位的比值即為攝锝指數(shù)；②攝锝比值（TN/T）：利用ROI技術(shù)，在甲狀腺結(jié)節(jié)部位與正常甲狀腺部位分別勾畫出感興趣區(qū)，計算出ROI內(nèi)放射性計數(shù)，得出甲狀腺結(jié)節(jié)部位與正常甲狀腺部位的比值即為攝锝比值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。任意兩組間測量值比較用t檢驗，統(tǒng)計結(jié)果以P<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義，以P<0.01表示統(tǒng)計學(xué)上有極顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)與部位的關(guān)系

64例患者經(jīng)手術(shù)病理證實共有91個結(jié)節(jié)，甲狀腺顯像檢出75個，靈敏度為82.4%，假陰性率為17.6%。結(jié)節(jié)位于雙葉27例、右葉17例、左葉18例和峽部2例，分別占42.2%、26.6%、28.1%和3.1%。由此可見，甲狀腺各個部位均可發(fā)生結(jié)節(jié)，但雙葉結(jié)節(jié)發(fā)生率顯著高于峽部和左右葉（P＜0.05），而左右葉間結(jié)節(jié)發(fā)生率無顯著差異（P>0.05），峽部結(jié)節(jié)發(fā)生率最低，與有關(guān)文獻(xiàn)報道[3]結(jié)果一致（表1）。

表1 甲狀腺結(jié)節(jié)分布（n=64）

2.2 甲狀腺結(jié)節(jié)與甲狀腺靜態(tài)顯像的關(guān)系

75個甲狀腺顯像檢出的結(jié)節(jié)經(jīng)手術(shù)病理證實分為良性結(jié)節(jié)組70個，其中熱結(jié)節(jié)6個，溫結(jié)節(jié)3個，涼結(jié)節(jié)40個，冷結(jié)節(jié)21個；惡性結(jié)節(jié)組5個，均為冷結(jié)節(jié)。

表2 甲狀腺結(jié)節(jié)與甲狀腺靜態(tài)顯像的關(guān)系（n=75）

2.3 甲狀腺結(jié)節(jié)與甲狀腺顯像指標(biāo)的定量關(guān)系

75個甲狀腺結(jié)節(jié)分為良性結(jié)節(jié)組70個，惡性結(jié)節(jié)組5個。良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)CTTT值均在正常范圍內(nèi)，但惡性結(jié)節(jié)比良性結(jié)節(jié)通過時間快，t=2.094，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）；惡性結(jié)節(jié)組的TNB/TB值明顯高于良性結(jié)節(jié)組，t=2.661，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；惡性結(jié)節(jié)組的 TNB/CAB值低于良性結(jié)節(jié)，t=2.190，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。惡性結(jié)節(jié)組的TN/SG值明顯低于良性結(jié)節(jié)組，t=2.778，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；惡性結(jié)節(jié)組的TN/T值低于良性結(jié)節(jié)組，t=2.108，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表 3，4）。

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床上常見的疾病之一。國內(nèi)外資料表明[4-6]，結(jié)節(jié)部位的血流分布及功能狀態(tài)與其良惡性有密切的關(guān)系。但迄今為止，甲狀腺顯像鑒別結(jié)節(jié)的良惡性只局限于定性研究。甲狀腺顯像定量分析只見于Graves病、亞急性甲狀腺炎、單純性甲狀腺腫、甲狀腺功能減低的診斷中，而在甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別診斷方面卻未見報道。因此本研究應(yīng)用甲狀腺顯像定量分析，來鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，為臨床上患者的治療、手術(shù)方式的選擇及預(yù)后提供更為準(zhǔn)確的依據(jù)。

表3 甲狀腺結(jié)節(jié)與甲狀腺動態(tài)顯像指標(biāo)的定量關(guān)系（n=75）

表4 甲狀腺結(jié)節(jié)與甲狀腺靜態(tài)顯像指標(biāo)的定量關(guān)系（n=75）

本實驗病理證實的91個結(jié)節(jié)中，甲狀腺顯像檢出75個，靈敏度為82.4%，假陰性率為17.6%。探討甲狀腺結(jié)節(jié)不能全部顯像的原因，可能與以下情況相關(guān)：①與結(jié)節(jié)生長部位的關(guān)系。有文獻(xiàn)報道[7]，核素顯像對于大于1cm的結(jié)節(jié)，診斷靈敏度較高，但對于小于1cm的結(jié)節(jié)漏診可能性較大，兩者之間差別顯著，因此顯像前后配合觸診是非常有必要的；②與顯像儀器分辨率的關(guān)系。當(dāng)甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)較小，部位較深，由于受到同一失狀位上正常甲狀腺組織的干擾，甲狀腺結(jié)節(jié)的功能狀態(tài)無法準(zhǔn)確表示，由于同一失狀線上正常甲狀腺組織攝锝功能正常，其產(chǎn)生的射線可以被捕捉。因此核素甲狀腺顯像在此類特殊生長方式的結(jié)節(jié)中無法顯示出結(jié)節(jié)的真實攝锝功能，存在一定局限性。所以，為了提高ECT對結(jié)節(jié)的檢出率，需配合采用45°斜位顯像并需要提高儀器分辨率。

甲狀腺動態(tài)顯像主要觀察甲狀腺結(jié)節(jié)部位的血流灌注情況。在本實驗中，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)頸動脈-甲狀腺通過時間比良性甲狀腺結(jié)節(jié)快，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)與正常甲狀腺血流比明顯高于良性結(jié)節(jié)組的血流比。說明大多數(shù)惡性甲狀腺結(jié)節(jié)血管豐富、擴(kuò)張，瞬間血流增加。

在本實驗中還發(fā)現(xiàn)，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)與頸動脈的血流比和良性甲狀腺結(jié)節(jié)相比無統(tǒng)計學(xué)意義。探討其無統(tǒng)計學(xué)意義的原因：①在本實驗中5個惡性結(jié)節(jié)，病例過少，使結(jié)果可能不是很精確，建議增加病例再進(jìn)行深入研究探討；②可能由于"彈丸"注射不理想，使藥物通過頸動脈時間延長，無差異性。另外，對于良惡性結(jié)節(jié)與頸動脈血流比的研究國內(nèi)外未見報道，有待于學(xué)者的繼續(xù)研究探討。

甲狀腺靜態(tài)顯像主要觀察甲狀腺結(jié)節(jié)部位的攝锝功能。正常甲狀腺組織攝取锝離子機制基于細(xì)胞膜的被動轉(zhuǎn)運及主動轉(zhuǎn)運。當(dāng)甲狀腺細(xì)胞由于各種原因出現(xiàn)病變時，其攝取锝能力必然改變。因此無論是甲狀腺惡性腫瘤還是良性腫瘤均可破壞正常甲狀腺組織，在靜態(tài)顯像時表現(xiàn)為良惡性結(jié)節(jié)部位放射性分布與正常部位存在差異。在本實驗中，良性結(jié)節(jié)的攝锝指數(shù)和攝锝比值明顯高于惡性結(jié)節(jié)，即良性結(jié)節(jié)攝取锝離子的能力高于惡性結(jié)節(jié)。

甲狀腺動靜態(tài)顯像定量分析可提高核素甲狀腺顯像的特異性，借以判斷結(jié)節(jié)的良、惡性[8-9]。雖然這些指標(biāo)單獨應(yīng)用也有意義，但在臨床上還是應(yīng)該結(jié)合起來鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)，以此提高診斷水平。

目前體外鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)主要依靠癥狀、體征、彩色多普勒超聲、核素甲狀腺顯像及細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。只憑體檢難以區(qū)分頸前結(jié)節(jié)是甲狀腺內(nèi)的還是甲狀腺外的；而超聲在鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性方面無特異性；細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查雖然準(zhǔn)確性高，但有創(chuàng)傷，且有造成癌腫擴(kuò)散的可能，病人不宜接受。甲狀腺動態(tài)及靜態(tài)顯像聯(lián)合應(yīng)用對甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別具有一定價值，這種方法簡便、有效，雖然檢查結(jié)果存在一定的局限性，但在此基礎(chǔ)上結(jié)合定量分析，可以提高對甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性診斷水平。

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