劉 敏，熊 鷹，史玉爽，徐 薇，肖 蕾

（湖北省荊州市第一人民醫(yī)院，湖北 荊州 434007）

前列腺增生癥（BPH）是老年男性的常見病，患者多有夜尿增多、尿頻、排尿困難、尿潴留等癥狀，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。目前主要治療方法有待機(jī)處理、藥物治療、微創(chuàng)療法和手術(shù)療法等。本文應(yīng)用高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）經(jīng)會陰入射治療BPH 18例，結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2004年11月～2007年3月，以夜尿次數(shù)增多、尿頻、尿急、尿痛，排尿困難等下尿路梗阻癥狀來我院就診，臨床診斷為BPH的患者18例，年齡54～75歲，中位年齡63.5歲，均在超聲實時監(jiān)控下行HIFU經(jīng)會陰入射治療。

1.2 儀器與方法

使用北京源德生物醫(yī)學(xué)工程有限公司FEPBY02型高強(qiáng)度聚焦超聲腫瘤治療設(shè)備。發(fā)射治療時間 30～50min/次，電功率 450～750W/次，發(fā)射次數(shù)45～60次，發(fā)射時間 150～160ms， 間歇時間 160～180ms，每次治療間隔1～2d。采用點累積方式形成治療陣，高強(qiáng)度聚集超聲束進(jìn)入前列腺腺體內(nèi)，組織吸收超聲能量而在焦點處產(chǎn)生邊界清晰的組織凝固性壞死灶即生物學(xué)焦域[1]；HIFU治療中可在超聲實時監(jiān)控下通過產(chǎn)生生物學(xué)焦域的疊加來實現(xiàn)對整個腺體的完全覆蓋[2]，并通過實時觀測靶區(qū)腺體回聲強(qiáng)度，調(diào)節(jié)治療功率，客觀評價治療效果。

治療方法：HIFU治療前囑患者排空大便，常規(guī)行直腸指診，尿常規(guī)及尿流率檢查，IPSS評分及超聲檢查；并排除前列腺占位或其他病變。最大尿流（Qmax）率采用Laborie尿動力學(xué)檢測儀檢測。下尿路癥狀采用國際前列腺咨詢委員會推薦的評價標(biāo)準(zhǔn)，行IPSS評分[3]。排尿后膀胱內(nèi)殘余尿量（PVR）估算公式為V=0.5×a×b×c；前列腺體積計算公式采用V=0.52×a×b×c[2]。 常規(guī)插導(dǎo)尿管，患者取坐位，一般情況下無需麻醉，根據(jù)患者耐受情況，必要時可肌注強(qiáng)痛定2mg鎮(zhèn)痛。前列腺定位通過機(jī)載超聲儀完成，確定前列腺增生的程度，計算前列腺體積大小，界定治療區(qū)域并留圖存檔；前列腺治療靶目標(biāo)為整個前列腺腺體，使會陰部皮膚與治療腔內(nèi)的脫氣水充分接觸，超聲波經(jīng)會陰部進(jìn)入前列腺。治療次數(shù)一般3～5次，平均4次；術(shù)后留置尿管，常規(guī)膀胱沖洗1次，24h內(nèi)密切觀察患者尿液顏色。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

顯效：排尿通暢，自覺癥狀減輕或消失；PVR＜10ml；Qmax＞15ml/s；IPSS 評分≤5 分；超聲聲像圖顯示前列腺體積較治療前明顯縮小，腺體回聲明顯增強(qiáng)。有效：排尿困難明顯改善；15ml＜PVR＜55ml；5ml/s＜Qmax＜15ml/s；IPSS評分≤25分；超聲聲像圖顯示前列腺體積較治療前縮小，腺體回聲不同程度增強(qiáng)。無效：排尿困難改善不明顯或無改變；PVR＞75ml；Qmax＜5ml/s；IPSS評分≥25分；超聲聲像圖顯示前列腺體積增大，腺體回聲減低。治療中對比觀察治療前后的聲像圖改變，以前列腺腺體回聲增強(qiáng)作為HIFU術(shù)中監(jiān)控治療有效的判定標(biāo)準(zhǔn)；治療術(shù)后3個月，6個月及12個月進(jìn)行隨訪，分別對患者行直腸指診，測定前列腺體積、殘余尿量、尿流率，行IPSS評分，超聲檢查觀察治療后聲像圖變化。并詢問患者臨床癥狀改善情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后各項指標(biāo)比較采用組間t檢驗；以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

HIFU治療后18例BPH中7例患者即刻出現(xiàn)肉眼血尿，經(jīng)膀胱沖洗及抗炎對癥治療后血尿消失，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥。術(shù)后常規(guī)留置尿管3～7d，4例撥出尿管后出現(xiàn)急性尿潴留，重插尿管5d后撥管，仍有1例不能自行排尿，于1個月后行經(jīng)尿道前列腺切除手術(shù)治療。余17例患者治療結(jié)束后臨床癥狀均有不同程度的改善，夜尿次數(shù)明顯減少。

超聲檢查：治療前BPH聲像圖提示前列腺形態(tài)失常，體積增大，內(nèi)外腺分界清晰，腺體回聲減低，分布不均；超聲實時監(jiān)控BPH治療過程中見前列腺形態(tài)失常，在治療過程中腺體回聲明顯增強(qiáng)；治療后3個月、6個月及12個月分別進(jìn)行復(fù)查，患者前列腺形態(tài)均失常，體積增大，內(nèi)外腺分界欠清晰，腺體回聲增強(qiáng)；與治療前相比，前列腺聲像圖變化為腺體回聲較治療前有不同程度的增強(qiáng)。HIFU治療后3、6及12個月患者殘余尿量、IPSS評分、尿流率明顯改善（P＜0.05）（表 1，圖 1～3）。HIFU 治療后 18 例 BPH 中治療顯效0例，有效17例，無效1例。

Table 1 Comparison of the indices in 18 BPH patients before and after HIFU treatments(±s)

Table 1 Comparison of the indices in 18 BPH patients before and after HIFU treatments(±s)

Note:Compared with pre-treatment,1:P＜0.05.

Volume of prostate(ml)Residual urine volume(ml)IPSS score Uro-flow rate(ml/s)Before treatment 53.36±24.4 52.69±22.15 24.83±6.29 6.94±3.42 Three months after treatment 52.7±23.95 33.0±23.721 20.39±6.551 9.50±3.491 Six months after treatment 53.5±25.32 24.5±25.671 19.33±7.731 9.83±3.421 Twelve months after treatment 52.9±25.11 23.07±25.331 19.17±7.331 9.67±3.381

治療反應(yīng)：治療中18例均感幾個發(fā)射點區(qū)會陰部皮膚有針刺樣不適，但可耐受；治療結(jié)束后感雙腿酸麻，休息片刻可緩解。術(shù)前常規(guī)行導(dǎo)尿術(shù)7例出現(xiàn)不適，未行處理自行緩解。治療后18例均無皮膚、直腸灼傷，無血精、逆向射精發(fā)生。

3 討論

HIFU經(jīng)體外治療腫瘤創(chuàng)傷小，操作簡單，副作用小[5]，已在臨床上得到廣泛應(yīng)用。其生物學(xué)效應(yīng)除了熱效應(yīng)外，還有空化效應(yīng)和機(jī)械效應(yīng)；HIFU引起的溫度升高，除和發(fā)射功率有關(guān)外，還與發(fā)射方式密切相關(guān)[6]。低強(qiáng)度長時間的超聲波輻照對組織的生物效應(yīng)主要為熱效應(yīng)，而高強(qiáng)度短時間的超聲波輻照主要為空化效應(yīng)[7]。本研究應(yīng)用HIFU對18例BPH患者進(jìn)行腔內(nèi)治療，其作用機(jī)理主要是利用HIFU的熱效應(yīng)使前列腺組織發(fā)生凝固性壞死，同時破壞前列腺平滑肌中α受體[6-8]，使梗阻和尿頻癥狀明顯緩解；在治療過程中，插導(dǎo)尿管可起到尿道支架作用。HIFU治療中，7例患者治療后即刻出現(xiàn)肉眼血尿，與導(dǎo)尿管對尿道管壁摩擦或治療中電功率偏高引起血管擴(kuò)張有關(guān)。1例治療后無效（圖4），與患者年齡大，前列腺增生程度重（前列腺形態(tài)失常，體積增大，并向膀胱內(nèi)凸起約12mm，腺體回聲減低分布不均，內(nèi)可見散在的強(qiáng)回聲斑）及神經(jīng)源性膀胱有關(guān)。17例患者治療結(jié)束后臨床癥狀已有不同程度的改善。聲像圖顯示腺體回聲明顯增強(qiáng)，但未見明顯凝固性壞死征象，可能與空化效應(yīng)和熱效應(yīng)綜合作用有關(guān)；HIFU治療可破壞前列腺平滑肌中α受體引起細(xì)胞凋亡，基質(zhì)凋亡后被膠原組織所取代，前列腺體積縮小并不明顯。在對前列腺熱療過程中，導(dǎo)尿管在尿道中形成一個天然支架，其周圍組織形成斑痕以防止尿道塌陷，從而保證拔管后尿道通暢，使患者臨床癥狀明顯改善。超聲實時監(jiān)控使HIFU治療過程可視、可控、安全，經(jīng)會陰入射治療BPH創(chuàng)傷小，操作簡單，副作用小；并可通過動態(tài)監(jiān)測客觀評價療效。本組例數(shù)少，HIFU治療BPH遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

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