李 科，金 真，張 磊，曾亞偉，朱 磊，師東春，薛 磊，胡自建

（中國人民解放軍306醫(yī)院磁共振室，北京 100101）

隱匿性腦血管畸形 （Angiographically occult cerebrovascular malformation，AOVM）是指腦血管造影檢查不顯影，經(jīng)組織病理學或手術證實的顱內(nèi)血管畸形。海綿狀血管瘤（Cavernous hemangioma，CA）和靜脈血管瘤（Venous angioma，VA）是臨床最常見的AOVM類型，通常為偶然發(fā)現(xiàn)，或因并發(fā)出血出現(xiàn)癥狀后檢查發(fā)現(xiàn)，因為腦血管造影檢查難以準確顯示病變，所以臨床診斷較為困難。但大多數(shù)AOVM在MRI中有特征性表現(xiàn)，隨著MRI應用的普及，特別是磁敏感加權成像（SWI）等新技術的出現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)者日益增多。本文收集了我院52例MRI診斷為CA及VA的病例，并對其MRI影像表現(xiàn)進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

收集2007年10月至2009年10月于我院就診并行頭顱MRI檢查診斷為腦VA和VA的患者52例，男30例，女22例；年齡1～65歲，平均31.8歲。主要臨床表現(xiàn)為慢性頭痛、頭暈、肢體麻木、癲癇及局限性神經(jīng)功能障礙，其中無癥狀者13例，因外傷或體檢等原因偶然被發(fā)現(xiàn)。

52例中19例在Siemens 1.5T Essenza超導磁共振掃描儀完成，33例在Siemens 3T Trio Tim超導型磁共振掃描儀完成；均采用正交頭顱線圈，常規(guī)行橫軸位T1WI（其中1.5T為SE序列，3T為FLASH 2D 序列）、T2WI、FLAIR、SWI及矢狀位 T2WI掃描。常規(guī)T1、T2及FLAIR掃描采集次數(shù)為2～3次，層厚5～5.5mm；SWI掃描層厚為1.2～1.5mm；余掃描參數(shù)見表1。52例中16例行MR血管造影（TOF MRA）檢查；10例行增強掃描，對比劑采用釓噴酸葡胺（Gd-DTPA，先靈藥業(yè)有限公司生產(chǎn)），用量0.1mmol/kg。觀察CA及VA的MRI影像表現(xiàn)，比較SWI序列與常規(guī)MRI序列對病灶顯示及檢出數(shù)目的差異。

Table 1 The parameters of different MR sequences

由兩名醫(yī)學影像科醫(yī)師共同分析并確定MRI各序列所顯示的病灶部位、數(shù)目及信號特點。采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件，應用χ2檢驗比較各序列在病灶檢出率之間的差別。

2 結果

2.1 CA

本組共27例：其中20例為單發(fā)，病灶分布幕上19個，幕下1個；7例為多發(fā)，共145個病灶，病灶分布幕上132個，幕下13個。所有序列中以SWI發(fā)現(xiàn)病灶數(shù)目最多，其它序列發(fā)現(xiàn)的病灶數(shù)目均明顯少于SWI，且在SWI顯示的異常信號范圍外未見異常信號。不同序列對CA病灶檢出見表2。SWI與T1WI、T2WI、FLAIR對病灶檢出的差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 病灶大小 2～33mm，平均（11.1±1.2）mm。11例MRA均未見明確顯示顱內(nèi)CA病灶。

Table 2 The detection rate of cavernous hemangioma in different sequences

MRI表現(xiàn)：16 例在 T1WI、T2WI、FLAIR 均表現(xiàn)為高低混雜信號，呈網(wǎng)格狀、“爆米花”或“桑葚”狀；4例T1WI呈結節(jié)狀完全高信號，T2WI及FLAIR呈低信號；7例T1WI、T2WI及FLAIR均呈低信號。16例T2WI病灶邊緣可見低信號環(huán)，低信號環(huán)的厚度在3mm以內(nèi)。7例增強掃描中，4例基本無增強，3例輕度增強。所有病灶均無明顯占位效應（圖1～4）。

2.2 VA

本組共25例，均為單發(fā)。病變分布：幕下6例，均位于小腦半球，左、右側各3例；幕上19例，額葉8例，顳葉2例，枕葉3例，基底節(jié)區(qū)2例，側腦室旁4例。

MRI表現(xiàn)：腦VA的MRI典型表現(xiàn)為腦實質內(nèi)粗大的引流靜脈，自皮層或腦室旁伸入髓質，而其周圍見較多細小的髓靜脈呈放射狀匯集于引流靜脈，整個形態(tài)似“海蛇頭”。本組22例T1WI中顯示引流靜脈，6例顯示髓靜脈，根據(jù)血管走行和掃描層面的關系不同，病變表現(xiàn)為點或條狀的流空信號。3例T1WI未顯示異常血管。T2WI及FLAIR中所有25例引流靜脈均見顯示，11例顯示髓靜脈，與掃描層面平行的血管呈高信號，其它方向走行的則呈低信號。3例增強掃描中，引流靜脈和髓靜脈均明顯強化呈高信號。SWI中所有病例引流靜脈及髓靜脈均為顯著低信號。不同序列對VA顯示比較見表3。5例MRA均未見明確顯示VA病灶。本組25例中，僅11例MRI常規(guī)掃描呈現(xiàn)典型“海蛇頭”征，而所有SWI及增強圖像均呈現(xiàn)典型的“海蛇頭”征，且顯示較平掃更多細小的髓靜脈。25例中21例引流靜脈向淺部靜脈引流，4例向深部靜脈引流。4例灶周同時合并出血，分別位于額葉及小腦半球（圖5～8）。

Table 3 Detection rate of venous angioma in different sequences

3 討論

3.1 AOVM的病理及MR表現(xiàn)

AOVM是指腦血管造影檢查不顯影，經(jīng)組織病理學或手術證實的顱內(nèi)血管畸形，發(fā)生率約為1.9%～2.5%[1]，其發(fā)生的原因可能包括：畸形血管腔內(nèi)血栓形成，畸形血管痙攣、閉塞以及造影劑在畸形血管中稀釋等。AOVM據(jù)病理及光鏡檢查分為4類[2]：CA、VA、中小型動靜脈畸形（AVM）、毛細血管擴張癥及混合型。目前認為CA及VA是最常見的AOVM類型[3]。

CA又稱海綿狀血管畸形，是一種先天性毛細血管水平的隱匿性血管畸形。病灶由叢狀、薄壁的血管樣結構組成，無粗大的供血動脈和引流靜脈，血管壁缺乏彈力纖維和足夠數(shù)量的平滑肌細胞，主要為膠原纖維并襯有扁平內(nèi)皮細胞。病灶內(nèi)因不含有神經(jīng)組織且分界清晰而有別于其它血管畸形[4]。CA的MRI信號特點與病灶反復出血后不同時期出血成分沉積及血栓形成、鈣化等繼發(fā)病理改變有關[5]。高信號為出血后紅細胞溶解或正鐵血紅蛋白釋放造成，以T1WI顯示較為清楚；其間的含鐵血黃素呈低信號，鈣化也呈低信號影，加之血栓與反應性膠質增生，病變呈網(wǎng)格狀或“爆米花”及“桑葚”樣混雜信號。T2WI瘤體周圍圓形低信號環(huán)是由于反復出血混有氧合、脫氧血紅蛋白和細胞內(nèi)、細胞外的正鐵血紅蛋白，并被周圍沉積的含鐵血黃素所包繞。本組27例在常規(guī)序列中有16例表現(xiàn)為網(wǎng)格狀、“爆米花”或“桑葚”樣；16例病灶邊緣見完整的低信號環(huán)；7例增強掃描后4例基本無增強，3例輕度增強；所有病灶在SWI序列中均呈現(xiàn)特征性的信號丟失。

VA以往被認為是一種極少見的靜脈發(fā)育異常，但隨著影像學的發(fā)展，特別是MRI廣泛應用于臨床后，發(fā)現(xiàn)者日益增多。組織學上VA是由許多異常擴張的髓靜脈匯集到一粗大的中央引流靜脈，中央引流靜脈向皮質靜脈、室管膜下靜脈或直接向鄰近的硬膜竇引流，無明顯的供血動脈[6]。其發(fā)生機制目前尚不十分清楚，一般認為是動脈系統(tǒng)發(fā)育結束后靜脈發(fā)育過程中阻塞所形成，導致胚胎性髓靜脈引流入單根粗大的引流靜脈[7]。VA的MRI特征性表現(xiàn)是出現(xiàn)“海蛇頭”樣的深部髓靜脈匯集到中央一根粗大的引流靜脈，然后匯入表淺皮層靜脈或硬膜竇的征象。本組25例中僅有11例在常規(guī)序列可顯示髓靜脈，呈現(xiàn)“海蛇頭”征，但所有病例在SWI及增強掃描中均可清晰顯示引流靜脈及髓靜脈，呈現(xiàn)上述典型征象。

3.2 SWI的基本原理及臨床應用

SWI是近年來發(fā)展起來的一種以T2*加權梯度回波序列作為序列基礎，利用組織間的磁敏感性差異提供對比增強機制的新技術[8]。實驗結果證實，當血液流出血管后，氧合血紅蛋白開始變?yōu)槊撗跹t蛋白，此過程從血腫外圍周邊開始，并逐漸朝向中心發(fā)展。由于脫氧血紅蛋白具有非成對的電子，成為順磁性物質，引起局部磁場不均勻，導致質子自旋快速失相位。結果造成局部組織T2*縮短、信號降低[9]。脫氧血紅蛋白的這一特性是出血灶和腦血氧水平依賴（BOLD）效應相關信號變化的物質基礎，而信號變化幅度則取決于血紅蛋白分子的數(shù)量和磁特性，以及周圍組織和病變的結構[10]。

此外，SWI還包含不同組織間磁化率差異引起的相位差信息。在序列運行時，同時采集到磁矩圖像（magnitude image）和相位圖像（phase image），然后進行兩種圖像的重組、濾波消除偽影、制作相位蒙片以及圖像融合等后處理，得到SWI圖像，即可明顯加強對血管或微量出血的顯示。最后再通過最小信號強度投影（MinIP）重建獲得靜脈的影像[11]。

由于SWI具有三維、高分辨率、高信噪比的特點，對靜脈結構、血液產(chǎn)物，鐵質沉積的變化均十分敏感，目前其臨床應用日益廣泛，在腦腫瘤、腦出血、腦外傷及神經(jīng)變性病等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷中均有獨到的優(yōu)勢[12-14]。隨著技術的發(fā)展以及相關研究不斷深入，用SWI觀察腫瘤血管分布，顯示腦梗塞、血管性癡呆、創(chuàng)傷組織，乃至腦部鐵質的定量分析均很有希望。

3.3 SWI對AOVM的診斷價值

常規(guī)MRI及MRA由于對血液流動效應的依賴以及空間分辨力的限制，通常難以很好地顯示低流速的AOVM[15]，如CA、VA，毛細血管擴張等。增強MRA雖可一定程度提高對病變的顯示，但由于體素塊較大引起的部分容積效應使細小血管仍較難顯示，而且對比劑的使用也會增加不良反應的發(fā)生。而SWI序列卻不受血流速度影響，相反低速血流會增強磁敏感效應的信號變化，故其對此類血管畸形高度敏感。而且三維采集的SWI可以最大程度減小部分容積效應，結合相位信息SWI能發(fā)現(xiàn)常規(guī)MRI或MRA無法顯示的血管結構[16]。

目前認為SWI是篩查臨床高度懷疑低流速血管畸形的理想工具，而且隨著3T磁共振設備在臨床的應用，SWI對病變的顯示效果更佳[17]。本研究也發(fā)現(xiàn)SWI對此類低流速AOVM的診斷有突出作用，本組7例多發(fā)CA病例中SWI所發(fā)現(xiàn)的微小病灶（<1cm）數(shù)目明顯多于常規(guī)序列，而且由于病灶外周的含鐵血黃素環(huán)具有較強的順磁性，所以在SWI中顯示的“鐵環(huán)征”也較常規(guī)序列更為顯著，從而使病變更容易識別。本組VA病例中，對14例常規(guī)序列中所不能顯示的髓靜脈，SWI均可清晰顯示，呈現(xiàn)具有特征性的“海蛇頭”征，SWI所顯示的髓靜脈數(shù)目甚至多于增強掃描。雖然SWI較常規(guī)序列相比，有可能會有夸大病灶的作用，但對于不遺漏病灶卻有很大意義。此外，由于SWI尚處于起步階段，各個技術環(huán)節(jié)也還需要不斷改進，還需要相當?shù)呐硐辔粩?shù)據(jù)整合后產(chǎn)生的圖像偽影，以及進一步縮短其較長的采集時間。

總之，本組資料說明CA及VA的MRI影像具有顯著的特征性，SWI序列能較常規(guī)序列更加敏感地發(fā)現(xiàn)病灶，從而避免漏診、誤診以及增強掃描注射對比劑后不良反應的發(fā)生，可作為AOVM診斷的常規(guī)序列應用于臨床。

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