趙 靜，邱家學

(中國藥科大學國際醫(yī)藥商學院，江蘇 南京 211198)

運用成本-效果分析法對基本藥物進行經(jīng)濟學評價

趙 靜，邱家學

(中國藥科大學國際醫(yī)藥商學院，江蘇 南京 211198)

該文介紹了成本－效果分析方法，并對3種藥物治療高血壓的成本－效果進行了分析，以期促進成本－效果分析在我國基本藥物遴選過程中的推廣和應用。

成本效果分析;藥物經(jīng)濟學;遴選

藥物經(jīng)濟學是應用現(xiàn)代經(jīng)濟學的研究手段，結(jié)合流行病學、決策學、生物統(tǒng)計學等多學科研究成果，全方位地分析藥物治療備選方案的成本、效益或效果，評價其經(jīng)濟學價值。主要有4種研究方法，即最小成本分析法(cost minimization analysis)、成本－效果分析法(cost effectiveness analysis)、成本－效益分析法(cost benefit analysis)和成本－效用分析法(cost utility analysis)，目前在我國研究較成熟的是成本－效果分析法。筆者現(xiàn)對這一方法的具體運用進行探討，以期為我國基本藥物的遴選工作提供參考。

1 方法介紹

1.1 概念

成本－效果分析是將衛(wèi)生服務的結(jié)果直接用其干預施行后的臨床效果指標來表示，然后對各方案的成本和效果指標進行分析和比較的一種分析方法，多用于比較不同的藥物治療方案?？晒┻x擇的治療方案可以是兩種或多種不同的藥物或同一藥物的多種不同劑型，也可用于特定條件下對一種或多種方案進行比較。

1.2 指標選擇

成本效果分析中的效果是指所關(guān)注的特定藥物治療方案的臨床結(jié)果，用某種特定的治療目標或非貨幣單位(如挽救的生命數(shù)、治愈的病例數(shù)、血壓降低值等)表示。一般有單一健康指標和復合健康指標兩類，前者是指用疾病某一方面的臨床指標(包括積極和消極的健康效果)，如死亡率、生存率、預期壽命延長數(shù)等;后者是用綜合的非經(jīng)濟指標比較一個治療方案積極和消極的健康效果，最常用的是質(zhì)量調(diào)整生命年，這一指標同時表達了壽命長短和生活質(zhì)量兩方面的效果[1]。由于疾病種類的多樣性，可在遵循有效性、客觀性、靈敏性、特異性的原則下，根據(jù)具體情況采用不同的指標。另外，以上指標又可分為中間健康問題、最終健康問題、生存率和生命質(zhì)量4種，可以用實際避免的最終健康問題作為效果指標，也可以用獲得的生命年或質(zhì)量調(diào)查生命年(QALY)作為效果指標[2]，實際運用中應視具體情況而定。成本可分為直接成本(直接應用于疾病醫(yī)療的一切費用)、間接成本(因疾病而造成社會、患者家庭的經(jīng)濟損失，如患者因疾病造成缺勤、勞動力下降或喪失、甚至死亡引起的損失;代表某種可利用資源的消耗，屬于機會成本)以及隱性成本(患者因疾病而遭受的痛苦、悲傷、精神創(chuàng)傷等)。

1.3 評價指標

成本效果分析最重要的指標是成本效果比，用每單位效果所花費的成本或每一貨幣單位(每花費1元錢)所產(chǎn)生的效果來表示。成本效果比值越小，表示達到某一治療效果時所需的費用越低，這一指標在實際應用中最廣泛。增量成本效果比反映的是兩種備選方案之間效果差異的單位成本。增量成本效果比=(A方案的成本－B方案的成本)/(A方案的效果－B方案的效果)。當衛(wèi)生計劃不受預算約束時，可計算增量成本和增量效果的比率，并將其與預期標準比較。

1.4 基本程序

明確問題:確立研究問題的角度，提出問題，選擇目標。備選治療方案分類:確定所有的備選治療方案是否全部列出，包括藥物治療和非藥物治療。描述治療過程中投入與產(chǎn)出的關(guān)系:確立模型，描述資源利用。區(qū)分、衡量備選治療方案的結(jié)果:治療方案的有利和不利因素導致的健康結(jié)果(如發(fā)病率、死亡率、生活質(zhì)量)和資源結(jié)果(包括資源的節(jié)約和浪費)。評價成本和效果:避免在評價成本時對市場價格不加鑒別的運用，結(jié)合非經(jīng)濟指標(如生命質(zhì)量調(diào)整年)評價效果。闡明和提出結(jié)論:進行敏感性分析，運用簡單的成本效果比提出結(jié)論。

1.5 注意事項

首先，須明確是為誰服務，即明確決策者的角度，一般來說，主要有醫(yī)院、社會、保險公司和患者。從不同的角度出發(fā)，藥物經(jīng)濟學可以為不同的對象服務，但成本的計算方法不同。由于基本藥物遴選是從全社會的角度出發(fā)，因此，必須將直接成本、間接成本和隱性成本都納入成本核算。其次，在計算成本和效果時，需要對所有的經(jīng)濟參數(shù)進行貼現(xiàn)。目前國際上對貼現(xiàn)率的取值尚無一定的標準，在較多的研究中是取5%或3%[3]。

2 具體運用及實例分析

2.1 案例介紹

2.1.1 研究設(shè)計

對象及治療方案:選取某醫(yī)院90例高血壓患者，隨機分為3組，各組患者基線水平相同。A組口服依那普利5 mg，2次/d，1周后若療效不佳，可改為10 mg，2次/d(本組有5例);B組口服氯沙坦50 mg，1次/d;C組口服美托洛爾50 mg，2次/d，1周后若療效不佳，可改為100 mg，2次/d(本組有10例)。療程均為6周。

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療效指標:有效率。顯效為舒張壓下降不少于10 mm Hg并降至正?；蛳陆挡簧儆?0 mm Hg;有效為舒張壓下降雖未達到10 mm Hg但降至正?；蛳陆?0～19 mm Hg;無效為未達到以上水平者。以顯效和有效合計為總有效。

成本計算:由于入選病例均為門診患者，為便于統(tǒng)計分析，視患者的其他費用一致，即間接成本和隱性成本一致。按2006年7月該院藥品價格計算，成本分別為，A組=(24×2×42×0.75+5×2×7×0.75+5×35×0.75)/29=72.05 元 ;B 組=(30×1×42×7.8)/30=327.6元;C 組 =(20×4×42×0.70+10×4×7×0.70+10×8×35×0.70)/30=150.27元。

2.1.2 結(jié)果

結(jié)果見表1及表2。單從成本－效果分析，A組成本－效果比值最低，即每獲得1個單位效果A組所需費用最低，故增量成本分析以最低成本方案A組為參照，其他方案與之對比。C組總有效率低，而成本卻比A組高出許多，且不良反應發(fā)生率也高，故首先排除C組。A組與B組的總有效率在統(tǒng)計學上無顯著性差異，但A組成本卻要低很多，若在A組基礎(chǔ)上多獲得1個效果單位，B組需多花費7 098.61元，顯然B組也不是最佳方案。

表1 3組治療效果比較[例(%)]

表2 3組成本－效果分析

2.1.3 敏感度分析

表3 敏感度分析

2.2 分析

以上研究采用成本－效果法比較了3種藥物的成本效果，最終確定成本效果最好的依那普利為最佳方案。在具體的運用中，筆者認為還有尚需完善之處。

明確研究者的角度:該研究是從醫(yī)院的角度出發(fā)，通過分析，旨在為醫(yī)院臨床用藥提供參考。

效果指標的選擇:不僅要考慮有效率這一因素，更應注重藥物對生活質(zhì)量的影響。筆者認為，應該選擇一個綜合指標如質(zhì)量生命調(diào)整年，從高血壓病患者的生理、心理、社會功能狀態(tài)等多方面綜合評價其總體健康狀況，使效果評價更加全面和客觀。美國食品與藥物管理局從1985年開始，在接受新藥材料時要求必須同時遞交有關(guān)藥物對患者生活質(zhì)量和生存時間影響的資料，說明生活質(zhì)量在評價中占有重要的地位[4]。

成本的計算:該研究是從醫(yī)院的角度出發(fā)，因而不可避免地會把研究空間限制在醫(yī)院，這就意味著患者的間接和隱性成本以及健康改善所帶來的經(jīng)濟和社會效益被忽略。因此該研究假定間接成本、隱性成本在各組間是一致的，只計算了直接成本，這不夠嚴謹和科學?？陀^、科學的藥物經(jīng)濟學評價必須根據(jù)實際情況來確定成本范圍，例如，每個人的經(jīng)濟收入差距較大，將各組的間接成本視作一致無疑是不夠準確的?；舅幬锏腻噙x是從全社會角度出發(fā)的，更需要客觀、全面地計算間接成本和隱性成本。因此，筆者認為對成本的測算要詳細而全面，可以采用人力資本法和意愿支付法等來計算，隱性成本通?？梢赞D(zhuǎn)換成生命質(zhì)量調(diào)整年來進行評價。

3 結(jié)語

運用成本－效果分析，不僅可以用于藥物與藥物之間的比較，也可以用于藥物與非藥物治療方案間的比較。通過對藥物進行成本－效果評價，保證遴選出的藥物不僅是安全、有效的，同時也是經(jīng)濟的。隨著藥物經(jīng)濟學的逐步成熟和推廣應用，必將為遴選和調(diào)整基本藥物帶來極大的便利，我國基本藥物目錄也將會更加科學和完善。

[1]陳 潔.藥物經(jīng)濟學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:86－87.

[2]高曉鳳.醫(yī)療衛(wèi)生服務成本效果分析方法簡介(綜述)[J].國外醫(yī)學·衛(wèi)生經(jīng)濟分冊，2003，20(1):4 －8.

[3]熊光練，程茂金，張述林.藥物經(jīng)濟學的研究步驟[J].中國藥物經(jīng)濟學，2007(2):44－50.

[4]王 悅，李 魯，張融碧，等.臨床中西降壓藥物的成本－效果分析綜合評價[J].中國現(xiàn)代應用藥學雜志，2004，21(6):514.

F407.7;R969.3

A

1006－4931(2010)14－0017－02

趙靜，碩士研究生，(電子信箱)zhjsunday1985@163.com。

2009－12－28)