臧召霞 劉志強(qiáng) 魏廣寬 魏亞芬 徐琳

近年來(lái)，腦梗死的發(fā)病率越來(lái)越高，其病死率及致殘率很高，給社會(huì)及家庭帶來(lái)極大的負(fù)擔(dān)。腦梗死急性期的有效治療一直被人們所關(guān)注。巴曲酶是一種蛇毒制劑，可通過(guò)降解血漿纖維蛋白原抑制血栓形成，對(duì)急性腦梗死和急性進(jìn)展性腦梗死具有一定的療效［1］。神經(jīng)節(jié)苷脂是一類唾液酸的鞘糖脂，而單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂GM1是最重要的一種神經(jīng)節(jié)苷脂，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中含量豐富，尤其以大腦灰質(zhì)中含量較高，能促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞分化、神經(jīng)突生長(zhǎng)和突觸形成，參與了神經(jīng)可塑性的調(diào)控和腦損傷后的神經(jīng)功能恢復(fù)，對(duì)中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)具有神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和神經(jīng)保護(hù)作用［2］。筆者應(yīng)用單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂GM1與巴曲酶聯(lián)合治療急性腦梗死取得比較滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2006年8月至2009年12月在本院住院的120例急性腦梗死患者，其中男68例，女52例，年齡35～75歲。均為首次發(fā)病或過(guò)去患病后未留下神經(jīng)功能缺損患者，且發(fā)病時(shí)間在72 h以內(nèi)，均符合1995年第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，經(jīng)頭CT或MRI證實(shí)為新發(fā)病灶。排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡＞75歲者;②心源性腦栓塞者;③近期有嚴(yán)重外傷、大手術(shù)者;④有明顯意識(shí)障礙者;⑤有出血性疾病及出血傾向者;⑥已應(yīng)用抗凝或抗血小板藥物者;⑦合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者。

1.2 分組 按順序隨機(jī)法分為3組:巴曲酶組40例，男21例，女19例;神經(jīng)節(jié)苷脂組(GM1組)40例，男24例，女16例;聯(lián)合組40例，男23例，女17例。3組性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、病情輕重、伴發(fā)病、神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分(NFDS)等其他條件差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.3 治療方法 3組根據(jù)基礎(chǔ)疾病酌情給予調(diào)整降壓、調(diào)控血糖、調(diào)整血脂、脫水等治療，其他治療常規(guī)治療相同。在此基礎(chǔ)上，巴曲酶組應(yīng)用巴曲酶注射液(商品名東菱迪芙，北京托畢西藥業(yè)有限公司)，首量10 BU，以后隔日5 BU，2次，加入0.9%氯化鈉注射液250 ml中，靜脈滴注1 h以上。GM1組給予單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉鹽注射液(商品名施捷因，阿根廷TRB Pharma)100 mg加入0.9%氯化鈉注射液250 ml中，靜脈滴注，1次/d，共14 d。聯(lián)合組將GM1與巴曲酶聯(lián)合應(yīng)用。GM1組常規(guī)予以口服阿司匹林(商品名拜阿司匹林，拜耳醫(yī)藥公司生產(chǎn))100 mg，1次/d。巴曲酶治療程結(jié)束后，巴曲酶組及聯(lián)合組均口服拜阿斯匹林片。所有患者進(jìn)行常規(guī)檢查如血常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功能及凝血功能、心電圖等。

1.4 觀察指標(biāo) 臨床療效評(píng)估采用神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分，實(shí)驗(yàn)室評(píng)估采用血漿纖維蛋白原化驗(yàn)，并觀察治療過(guò)程中的不良反應(yīng)。

1.5 療效判定 近期臨床療效評(píng)估根據(jù)1995年全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的NFDS標(biāo)準(zhǔn)［4］，在治療前和治療后14 d各記錄1次。臨床治療轉(zhuǎn)歸分5個(gè)等級(jí):基本治愈:病殘程度0級(jí)，NFDS減少91% ～100%;顯著進(jìn)步:病殘程度1～3級(jí)，神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少46% ～90%;進(jìn)步:神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少18% ～45%;無(wú)變化:NFDS減少或增加＜18%;惡化:NFDS增加＞18%。在統(tǒng)計(jì)結(jié)果中將基本治愈、顯著進(jìn)步合并計(jì)算為顯效;將基本治愈、顯著進(jìn)步、進(jìn)步合并計(jì)算為總有效;無(wú)變化及惡化均視為無(wú)效。

2 結(jié)果

2.1 3組臨床療效比較 見(jiàn)表1。聯(lián)合組的顯效率與總有效率高于巴曲酶組(P＜0.05)，明顯優(yōu)于GM1組(P＜0.01)。

表1 3組患者臨床療效比較(例，%)

2.2 3組治療前后NFDS比較 見(jiàn)表1。3組治療后NFDS較治療前均有改善(P＜0.05或P＜0.01);巴曲酶組與GM1組治療后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，聯(lián)合組治療后NFDS改善優(yōu)于巴曲酶組與GM1組(P＜0.05)見(jiàn)表2。

表2 3組神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較(分，±s)

表2 3組神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較(分，±s)

注:與本組治療前比較，*P＜0.05，#P＜0.01;與巴曲酶組及GM1組治療后比較，△P＜0.05

組別 病例數(shù) 治療前 治療后巴曲酶組 40 22.20±8.97 15.25±7.65*神經(jīng)節(jié)苷脂組 40 22.17±8.87 17.12±5.98*聯(lián)合組 40 22.15±8.84 10.01±4.19#△

2.3 3組治療前后纖維蛋白原(Fb)的變化 見(jiàn)表3。巴曲酶組與聯(lián)合組Fb含量均明顯降低，與治療前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);聯(lián)合組較單用 GM1組Fb降低明顯(P＜0.05)。

表3 3組治療前后纖維蛋白原(Fb)的變化(g/L)(±s)

表3 3組治療前后纖維蛋白原(Fb)的變化(g/L)(±s)

注:與本組治療前比較，*P＜0.01;與GM1組治療后比較，#P＜0.05

組別 病例數(shù) 治療前 治療后巴曲酶組 40 3.80±0.82 2.06±0.68*#神經(jīng)節(jié)苷脂組 40 3.89±0.68 3.31±0.63聯(lián)合組 40 3.84±0.72 1.88±0.82*#

2.4 不良反應(yīng) 各組治療過(guò)程中均未見(jiàn)并發(fā)出血性腦梗死及其他臟器出血等不良反應(yīng)。

3 討論

急性缺血性腦損傷后，在梗死周邊部的半暗帶區(qū)神經(jīng)細(xì)胞凋亡是造成神經(jīng)功能缺損的重要原因。因此，盡早恢復(fù)缺血半暗帶區(qū)血流灌注及保護(hù)這些神經(jīng)元是急性腦梗死治療成功的關(guān)鍵之一。巴曲酶能直接降解血液中的Fb，直接刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放t-PA，抑制血漿纖維蛋白酶溶酶原激活劑抑制因子，增強(qiáng)纖溶酶的活性，達(dá)到溶栓作用，從而促進(jìn)血流的再通［5］。急性腦梗死血管再通后可導(dǎo)致缺血再灌注損傷的缺血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，包括大量氧自由基的過(guò)渡形成及“瀑布式”自由基連鎖反應(yīng)等，從而導(dǎo)致脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和核酸過(guò)氧化及細(xì)胞膜的損傷，這是造成缺血半暗帶區(qū)域神經(jīng)細(xì)胞遲發(fā)性死亡的重要原因［6］。腦缺血后GM1的表達(dá)明顯上調(diào)［7］，有利于啟動(dòng)內(nèi)源性的神經(jīng)保護(hù)機(jī)制。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后，外源性GM1可通過(guò)血腦屏障，嵌入細(xì)胞膜，模擬內(nèi)源性神經(jīng)節(jié)苷脂的某些生物學(xué)功能。GM1能在各種實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ停缟L(zhǎng)因子剝奪、低鉀、乙醇以及谷氨酸暴露中起抗凋亡作用［2］。腦缺血過(guò)程中釋放的谷氨酸能通過(guò)凋亡通路引起繼發(fā)性神經(jīng)損傷，GM1能有效阻斷谷氨酸興奮毒性，對(duì)抗自由基的神經(jīng)毒性作用，作用于一系列凋亡相關(guān)性細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外事件，促進(jìn)受損的神經(jīng)纖維或組織的再生及修復(fù)，減輕缺氧、缺血后腦損傷［8］。

本研究表明:GM1與巴曲酶聯(lián)合應(yīng)用，NFDS改善明顯優(yōu)于巴曲酶組和GM1組(P＜0.05);聯(lián)合組的顯效率及總有效率顯著高于巴曲酶組(P＜0.05)和GM1組(P＜0.01);與治療前相比，聯(lián)合組與巴曲酶組用藥后血漿Fb下降水平顯著高于GM1組(P＜0.05)。三組在治療中均未見(jiàn)明顯的不良反應(yīng)。以上結(jié)果提示GM1聯(lián)合巴曲酶治療急性腦梗死是安全有效的方法。

筆者認(rèn)為，巴曲酶能降低Fb，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放t-PA，增強(qiáng)纖溶酶的活性，促進(jìn)血流再通;而GM1可抑制體內(nèi)自由基氧化的水平，清除氧自由基，對(duì)抗興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性作用，抗細(xì)胞凋亡，從而減輕血管再通后的缺血再灌注損傷，還能活化各種神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子受體，挽救去除營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的神經(jīng)細(xì)胞，促進(jìn)神經(jīng)元修復(fù)及功能恢復(fù)，二者從不同角度聯(lián)合治療治療急性腦梗死，是安全有效的方法，對(duì)超過(guò)溶栓治療窗的患者不失為是一種值得嘗試的方法。

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