肖萍

心率變異性(HRV)是指心率隨機(jī)體狀況和晝夜時(shí)間而規(guī)律性變化的程度。心率變異性是判斷心臟自主神經(jīng)活動(dòng)重要的定量指標(biāo)，用于評(píng)價(jià)心臟自主神經(jīng)的平衡狀況［1］。臨床研究發(fā)現(xiàn)冠心病患者心臟迷走神經(jīng)活動(dòng)降低，心律失常和心肌缺血的發(fā)生率也隨之升高。本文通過(guò)對(duì)66例冠心病患者的動(dòng)態(tài)心電圖進(jìn)行分析，并對(duì)心率變異性的臨床意義進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院住院和門診冠心病患者66例，年齡54～87歲，平均(73.2±7.9)歲，其中男31例，女35例。另外，選取門診健康體檢及婦產(chǎn)科、外科擇期手術(shù)檢查的66例非冠心病患者作對(duì)照。年齡55～88歲，平均(70.2±7.1)歲，其中男29例，女37例。

1.2 方法 所有患者均用北京美高儀公司生產(chǎn)的三通道動(dòng)態(tài)心電圖儀進(jìn)行24 h連續(xù)心電監(jiān)測(cè)，記錄導(dǎo)聯(lián)CM1、CM3、CM5詳細(xì)記錄監(jiān)測(cè)時(shí)間內(nèi)患者的活動(dòng)情況和相關(guān)癥狀，由專業(yè)醫(yī)生對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)［2］①心律失常波形逐個(gè)校對(duì)，以糾正電腦分析的誤差，室性早博Lown分級(jí);②心肌缺血，J點(diǎn)以后80 ms ST段水平或下斜形壓低≥1 mm，持續(xù)1 min，兩陣之間間隔≥1 min;③心率變異性，時(shí)域分析指標(biāo)為SDNN:24 h所有正常RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差;SDANNidex:每5 min一段平均正常RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差;SDNNindex:24 h內(nèi)每5 min節(jié)段平均RR間期均值的標(biāo)準(zhǔn)差;rMSSD:相鄰正常RR間期差值的均方根;PNN50:相鄰正常RR間期差值＞50 ms所占百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05有顯著性差異。

2 結(jié)果

冠心病組房性心律失常檢出55例(83.3%)，非冠心病組房性心律失常檢出28例(42.4%)，兩者相比冠心病組房性心律失常明顯增多。冠心病組室性心律失常檢出48例(72.7%)，非冠心病組室性心律失常檢出16例(24.2%)，兩組相比冠心病組室早明顯增多，Lown分級(jí)室早Ⅱ級(jí)及以上患者的心率變異性指標(biāo)SDNN低。冠心病組心肌缺血檢出40例(60.6%)，非冠心病組心肌缺血檢出7例(10.6%)，兩組相比冠心病組心肌缺血發(fā)生率明顯增多，且大多數(shù)為無(wú)癥狀性心肌缺血。冠心病組心率變異性指標(biāo)較非冠心病組均有所降低，但只有SDNN的降低有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。冠心病組心律失常、心肌缺血、心率變異性發(fā)生的情況見(jiàn)下列表1、2、3。

表1 兩組心律失常和心肌缺血情況比較(例，%)

表2 兩組心率變異性指標(biāo)比較(x ± s，ms)

表3 冠心病組中室早分級(jí)不同心率變異性的比較(x ± s，ms)

3 討論

心率變異性(HRV)是指竇性心律在一定時(shí)間內(nèi)周期性改變的現(xiàn)象，是反映交感與副交感神經(jīng)張力及其平衡的重要指標(biāo)，其測(cè)定有時(shí)域分析和頻域分析兩種方法，它們?cè)诤芏喾矫娓叨认嚓P(guān)［3］。

3.1 采用24 h時(shí)域指標(biāo) 一般認(rèn)為SDNN-24 h反映總體的心率變異程度;而SDANNindex、SDNNindex代表心率的緩慢變化成份，反映交感神經(jīng)功;rMSSD、PNN50代表心率的快速變化成份，反映迷走神經(jīng)功能。

3.2 發(fā)現(xiàn)冠心病患者，時(shí)域指標(biāo)SDNN-24 h SDANNindex、SDNNindex、rMSSD、PNN50較正常對(duì)照組均有不同程度的降低。提示冠心病患者引起心臟植物神經(jīng)調(diào)節(jié)的紊亂和心率變異性正常晝夜節(jié)律的消失。冠心病患者的脂代謝，糖代謝紊亂的不斷發(fā)展，直接和或間接造成植物神經(jīng)損害的發(fā)展和加重。

3.3 顯示冠心病患者心律失常的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，尤其是室性心律失常與冠心病心肌缺血關(guān)系密切，其病理生理機(jī)制十分復(fù)雜，與心肌電活動(dòng)的變化，交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺濃度增加等因素有關(guān)［4］。冠心病患者在心肌缺血時(shí)不一定都存在心絞痛癥狀，臨床上將無(wú)癥狀的一過(guò)性心肌缺血稱為無(wú)癥狀性心肌缺血。其發(fā)生可能與以下機(jī)制有關(guān):①心肌缺血范圍小，持續(xù)時(shí)間短，致痛物質(zhì)釋放較少，未達(dá)到痛閾;②痛閾升高，隨著年齡的升高，合并糖尿病，某些藥物的應(yīng)用等均可造成痛閾的升高;③神經(jīng)系統(tǒng)感覺(jué)異常，痛覺(jué)傳入受限，心絞痛報(bào)警系統(tǒng)缺損。心臟有豐富的神經(jīng)末梢，彌漫性冠狀動(dòng)脈疾病可使這些感覺(jué)神經(jīng)末梢破壞或改變了它們對(duì)致痛物質(zhì)的敏感性。冠狀動(dòng)脈多支病變者無(wú)癥狀性心肌缺血發(fā)作頻率較高，冠脈病變的程度與ST段降低的程度和范圍存在相關(guān)性。無(wú)癥狀性心肌缺血由于其發(fā)作隱匿易被患者忽視。因此，臨床上應(yīng)重視這種沒(méi)有典型心絞痛癥狀的缺血情況，而動(dòng)態(tài)心電圖是檢測(cè)無(wú)癥狀性心肌缺血、心律失常及評(píng)價(jià)病情的重要手段。尤其是對(duì)于心梗后的患者，惡性心律失常的存在提示了猝死的風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)積極加以干預(yù)。對(duì)于急性心肌梗死患者心率變異性的價(jià)值，已廣泛得到確認(rèn)。根據(jù)大樣本臨床研究發(fā)現(xiàn)，SDNN＜50 ms的急性心肌梗死患者死亡相對(duì)危險(xiǎn)性是SDNN＜100 ms患者的5.3倍，提示心率變異性可以作為急性心肌梗死患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。

3.4 表明了冠心病組中室早Lown分級(jí)Ⅱ級(jí)及以上的患者SDNN較低，提示惡性心律失常與心臟迷走神經(jīng)張力降低有關(guān)。冠心病患者心臟自主神經(jīng)功能紊亂，可能誘發(fā)室性心律失常和心肌缺血。

［1］郭繼鴻，張萍．動(dòng)態(tài)心電圖學(xué)．人民衛(wèi)生出版社，2003:196-220．

［2］許夏，李莉．心肌梗死患者寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速的診斷．臨床心電學(xué)雜志，2005，2(14):37-38．

［3］郭繼鴻，張海澄．動(dòng)態(tài)心電圖最新進(jìn)展．北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2005:111-114．

［4］米脫，張平，劉金榮．動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)無(wú)癥狀心肌缺血的診斷價(jià)值．臨床心電學(xué)雜志，2007，16(4):269-270．