吳熙明 馮 旭 何 巍

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心胸外科,南寧市 530021)

心臟瓣膜置換術后因各種原因引起的人工瓣膜功能障礙,導致血流動力學紊亂,必須再次施行手術。再次心臟手術瓣膜置換術受到很多不利因素的制約,從而影響手術的效果,如病人術前心功能和全身狀況較差,周圍組織粘連重,手術操作難度大和出血、危險性高等,其術后并發(fā)癥多,死亡率較高(4%～43.2%)[1,2]。本文重點探討我院 1995年 1月至 2009年 3月間施行再次心臟瓣膜置換術 36例的治療和體會。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 36例患者,男 24例,女 12例,年齡 26～65歲,平均(42.4±7.3)歲;從初次換瓣到再次換瓣的時間為 0.3～13年,平均(9.2±1.1)年;術前心胸比例 0.71～0.90,平均 0.73±0.09,其中心胸比率 0.70～0.79者 16例,0.80～0.89者 12例,大于 0.90者 8例。超聲心動圖測左室收縮末直徑 51.2～81.4mm,平均(58.8±6.1)mm,左室舒張末直徑 72.5～115.8mm,平均(83.2±6.6)mm,其中左室舒張末直徑 72.5～80.0mm 16例,81～90 mm 12例,>90mm 8例。再次換瓣均為人工機械瓣,其中主動脈瓣 10例,二尖瓣21例,雙瓣置換 5例。術前心功能(NYHA)Ⅱ級 9例,Ⅲ ～Ⅳ級 27例。心瓣膜再次置換的原因有:人工生物瓣退化或損毀的 9.例,感染性心內(nèi)膜炎合并瓣周漏或贅生物 3例,機械瓣功能障礙 14例,瓣周漏 10例,合并有血栓和血栓形成的有 13例?；颊咭话阗Y料如表1。

表1 病人一般資料

1.2 手術方法 本組病人原手術切口均為胸正中切口,再次手術時全組均采用全靜脈復合麻醉。胸前正中劈胸骨切口,分離心包內(nèi)粘連,游離出升主動脈及上、下腔靜脈。其中采用不停搏技術進行共 16例,傳統(tǒng)體外循環(huán)心臟停搏下手術 20例。二尖瓣置換采用右心房經(jīng)房間隔切口,顯露并切除病變或失功能瓣膜,均采用帶墊片縫針間斷縫合。主動脈瓣置換一律用間斷縫合法,對合并其他瓣膜病變,如中度以上三尖瓣關閉不全者,同時進行三尖瓣成形術,有利于術后右心功能的恢復。此組患者同期行三尖瓣環(huán)縮成形 5例,左房血栓清除 3例。再次置換的瓣膜均為人工機械雙葉瓣。體外循環(huán)轉機時間 60～241min,平均(105.51±53.21)min,其中停搏組轉機時間 89～241min,平均(130.23±41.2)m in,主動脈阻斷時間14～143min,平均(66.41±36.21)min。

1.3 術后處理 再次換瓣病人由于心包腔內(nèi)廣泛粘連,分離創(chuàng)面較大,故術后滲血往往較多。除注意術中適當分離粘連、縮短體外循環(huán)時間、體外循環(huán)預充液中加用抑肽酶及關胸前仔細止血外,術后需密切注意引流量、中心靜脈壓、血壓、心率等,警惕心臟填塞的發(fā)生。術后定時定量使用敏感抗生素,觀察意識狀態(tài),有效防治低心排綜合征。嚴密觀察并預防各種心律失常,及時發(fā)現(xiàn)處理如室上性心動過速、頻發(fā)室性早搏、房室傳導阻滯等。兩組病人術后常規(guī)應用多巴胺靜脈持續(xù)滴注,在血容量補足后應用硝普鈉或硝酸甘油,改善末梢循環(huán)。對部分心功能差的患者輔以米力農(nóng)等磷酸二酯酶藥物,部分肺動脈高壓患者予以前列腺素 E1治療,使右房壓在 8～12mmHg。血容量補充以輸注血漿為主,盡量限制晶體的入量。維持水電解質(zhì)及酸堿平衡,使血鉀在 4.5mmol/L以上。術后常規(guī)呼吸機支持呼吸,加強呼吸道的濕化和吸痰,清除呼吸道分泌物。對肺高壓者,適當應用 PEEP 5 cmH2O,并適當延長呼吸機支持時間,防止缺氧,以減輕心肺的負擔,改善心肺功能,對心功能差者,也適當延長呼吸機時間,改善心肺功能。

2 結 果

住院病人死亡 4例,病死率 11.1%,均為停搏組,3例死于術后低心排,1例死于腎功能衰竭。術后并發(fā)肺部感染 1例。全組在ICU監(jiān)護時間為 1～5 d,無心包填塞和再次開胸止血者。詳見表2。

表2 兩組術后情況

3 討 論

本組資料和文獻報道都顯示,機械瓣功能障礙、生物瓣衰敗、人工瓣膜、心內(nèi)膜炎、人工瓣膜瓣周漏、人工瓣膜血栓形成與體循環(huán)栓塞等是心臟瓣膜置換術后再次手術的原因。術前的心功能狀態(tài)、左室舒張末徑、心胸比例、首次術式、手術年代、多瓣置換、較長時間的心肺轉流,均是手術死亡的重要相關因素。本組資料中死亡 4例,均為停搏組,不停搏組中無死亡病例,其治療體會如下。

3.1 手術指征和時機的選擇 任何原因導致的人工瓣膜失功均應該考慮再次的換瓣。再次心瓣膜置換病人多為患病時間長、全身狀況差、心臟功能受損害重者,常合并有其他重要臟器的損害,功能不全,有的因人工瓣膜急性功能障礙引起的血流動力學的急性改變而必須限期或者緊急手術治療。在這種情況下,不能進行充分的圍手術期準備,手術死亡率高,但選擇合適的手術時間可以提高療效,降低死亡率[3]。生物瓣衰敗的過程常常是經(jīng)過一段相當長的緩解期后,又出現(xiàn)癥狀逐步加重的情況,患者往往在心功能較差時方才采用手術治療。本資料 9例生物瓣衰敗患者中有 7例術前心功能Ⅳ級,心電圖均顯示心肌肥厚與缺血性表現(xiàn),超聲心動圖顯示生物瓣膜出現(xiàn)了纖維化、硬化和鈣化,2例出現(xiàn)了瓣葉撕裂和穿孔,發(fā)生了嚴重的關閉不全,采取了限期手術。機械瓣內(nèi)源性功能障礙者病情進展快,一旦發(fā)生,立即或短期內(nèi)引起急性血流動力學紊亂,易出現(xiàn)心源性休克,即血壓降低、脈搏微弱、四肢冰冷、心悸和呼吸困難,有的病人呈端坐呼吸,甚至發(fā)生急性左心衰竭與肺水腫,如不能及時明確診斷與急診處理,在短期內(nèi)即可引起心搏驟停而需急診手術。本資料中 3例機械瓣急性故障,出現(xiàn)左心衰竭,伴有瓣膜音消失,緊急手術治療,合并有感染性心內(nèi)膜炎,如為機械瓣膜多為瓣環(huán)膿腫,膿腫形成后向瓣環(huán)周圍侵犯,引起瓣膜縫合處撕裂,發(fā)生瓣周漏;而為生物瓣膜,則多侵犯瓣葉,引起瓣膜狹窄,瓣葉穿孔,引起嚴重的關閉不全,引起急性的血流動力學改變,應在短期內(nèi)做好術前準備,勿長期保守治療,以免病情惡化。本組共有 3例感染性心內(nèi)膜炎病人,均為機械瓣膜置換術后,因合并有心力衰竭、瓣周膿腫、瓣周漏而早期手術。瓣膜置換術后血栓形成和血栓栓塞是一個嚴重的并發(fā)癥,多為抗凝不當引起,它干擾了瓣膜的閉啟功能,引起機械瓣膜進行性功能障礙,需要急診手術,針對于再次換瓣病人術前心功能差,除應積極強心利尿、予血管活性藥物外,還應營養(yǎng)支持,交替利用新鮮血漿、血液和白蛋白,待心功能及全身營養(yǎng)情況改善后再行手術治療。

3.2 手術治療要點 ①切口選擇:由于再次心臟手術,心包存在不同程度粘連,術前應通過患者影像學資料了解心臟大血管與胸骨間有無間隙及粘連程度,采用原胸骨正中切口,對于粘連較重者用搖擺鋸,銳性和鈍性相結合分離胸骨后粘連,用撐開器擴大顯露,必要時首先暴露股動靜脈備用,一旦在全麻與開胸過程中出現(xiàn)心搏驟停,可迅速行股股轉流降溫。②粘連處理:心包腔粘連分離應掌握好尺度和時機,盡可能少分離,或不分離、晚游離,僅分離與手術部位相關的局部區(qū)域,以免減少心臟和大血管的損傷,避免增加手術時間、創(chuàng)面滲血及引起心臟缺血[4]。③病變?nèi)斯ぐ昴ぬ幚?病變瓣膜尤其是生物瓣衰敗過程較長,與機體自然瓣環(huán)附著緊密,切除時應盡量保留瓣環(huán)組織,在二尖瓣置換中,應特別注意瓣膜縫環(huán)與病人瓣環(huán)縫合的界限,必要時用血管鉗鉗夾縫線,提起后仔細切開二者的界面,切忌強行提拉病人瓣環(huán),再次固定瓣膜時,采用間斷帶墊片褥式縫合,心房心內(nèi)膜面進針,心室心內(nèi)膜面出針,必須包括全層瓣環(huán)組織。再次主動脈替換時,瓣環(huán)顯露較為困難,而且主動脈瓣環(huán)卡座在主動脈瓣的瓣環(huán)上,與主動脈竇部相鄰,顯露縫環(huán)區(qū)域相當困難。因此,主動脈應采用橫切口,以充分顯露瓣環(huán),避免過度牽拉引起主動脈切口的撕裂,因瓣環(huán)局部或瓣周膿腫清除后引起的缺損,應予以修補,或用自體心包加固。對于抗凝治療困難、年齡 >60歲、有生育要求的病人可選用生物瓣膜,有利于術后心功能的恢復,減少術后出血[5]。切除瓣膜后遺留的瓣環(huán)因為組織增生而增厚,應將上下緣一起縫合,防止出現(xiàn)瓣周漏。小范圍瓣周漏的修補可應用帶墊片直接褥式縫合法,范圍較大的瓣周漏應再次行瓣膜替換術。

3.3 手術方式的選擇 本資料顯示,再次換瓣中采用心臟不停跳手術的病例,體外循環(huán)時間為 65～216min,平均(86.28±42.79)min。再次瓣膜置換的病人病情重、心功能差,對手術麻醉耐受力明顯下降,術后易出現(xiàn)低心排、腎功能衰竭等嚴重并發(fā)癥。淺低溫心臟不停搏手術接近生理的有氧代謝和電解質(zhì)代謝狀態(tài),有利于能量的產(chǎn)生和有效利用以及細胞膜系統(tǒng)的穩(wěn)定,最大限度地減少心肌細胞的缺血、缺氧損傷和再灌注損傷,有利于心肌保護[6]。本資料中的不停搏組在體外循環(huán)時間、ICU住院時間上要明顯低于傳統(tǒng)的停搏組。但是不停搏手術術野回血較多,加上再次換瓣時手術中滲血較多,一部分程度上限制了該手術的應用,合理選用停搏和不停搏手術均是安全有效的[7]。盡管停搏與不停搏手術在再次瓣膜置換術中更加安全和實用,但仍然需要大樣本的隨機對照試驗來進一步證實[8]。

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