吳先良 姜 洪 鄧忠勇 梁 斗 黃 賽 林胤言

(廣西醫(yī)科大學第七附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,梧州市 543000)

高血壓腦出血是指由高血壓病引起的腦實質(zhì)內(nèi)出血,有很高的病死率和致殘率。目前微創(chuàng)手術(shù)的概念已被廣泛認同,隨著手術(shù)技巧和手術(shù)器械的不斷進步和改進,微創(chuàng)技術(shù)在臨床上的應用越來越廣泛。自 2005年 7月以來我科采用簡易立體定向軟通道技術(shù)治療少量高血壓腦出血病人,取得較好療效,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院 2005年 7月至 2009年 9月神經(jīng)內(nèi)科及神經(jīng)外科少量高血壓腦出血病人共 150例,男性 82例,女性 68例,年齡 30～74歲,平均 52歲。入選標準:①CT證實為腦內(nèi)出血,腦出血位于丘腦基底節(jié)區(qū),出血量 15～30mL,未破入腦室;②既往有明確高血壓病史;③無嚴重全身性疾病及心、肺、肝、腎功能不全等手術(shù)禁忌證;④有明顯神經(jīng)功能缺損癥狀;⑤可隨訪病例;⑥排除腦外傷出血或腦瘤卒中、凝血功能障礙、動脈瘤或血管畸形出血及腦干出血等情況。手術(shù)組78例,男性 40例,女性 38例,平均年齡 53.5歲;保守治療組72例:男性 42例,女性 30例,平均年齡 51.4歲。手術(shù)組 78例患者中,發(fā)病至手術(shù)時間7 h內(nèi)者 30例(超早期手術(shù))。

1.2 治療方法 保守組:給予吸氧、脫水、控制血壓、止血及防治并發(fā)癥等治療。手術(shù)組:完善術(shù)前準備后進行手術(shù)治療,術(shù)后予抗感染、止血、營養(yǎng)神經(jīng)及應用尼莫地平防治腦血管痙攣等處理。采用簡易立體定向技術(shù),亦即兩點兩面立體定位技術(shù)[1],在患者頭顱上劃出標記線,定出穿刺點,并定好穿刺深度。局部麻醉,鋪巾時充分暴露出頭顱上的標記線,用顱骨錐錐一約 2.5mm骨孔,并穿破腦膜,鉆顱方向嚴格對準A點及兩個平面的標志線。然后根據(jù)臨床需要選用適當?shù)墓枘z腦科引流管,避開重要功能區(qū)及血管,用帶鐵芯的硅膠腦科引流管穿刺,進入術(shù)前所測深度,以建立軟通道,然后用注射器抽吸血腫,固定引流管 2～7 d,平均 4 d。一般術(shù)中抽出 30% ～50%,生理鹽水 2mL稀釋 2萬 U尿激酶血腫腔注入,夾閉 4 h后開放。根據(jù)血腫引流情況隔 24 h后再次注入尿激酶 1～2次。注意術(shù)中抽吸壓力不要過猛過大,以免造成再次腦出血和腦損傷。

1.3 療效評定標準 采用日常生活能力分級法(ADL)Ⅰ級:完全恢復日常生活;Ⅱ級:部分恢復,可獨立生活;Ⅲ級:需要人幫助,扶拐可行走;Ⅳ級:臥床但保持意識;Ⅴ級:植物生存狀態(tài)或死亡。Ⅰ ～Ⅳ級記為有效。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 3.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)處理,計數(shù)資料采用 χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效 療效評定在患者治療 30 d后進行。手術(shù)組有效率為 93.59%,保守組有效率為 83.33%。兩組有效率比較,χ2=3.919,P<0.05,差異有統(tǒng)計學意義。詳見表1。手術(shù)組中早期手術(shù)的患者死亡 2例,非早期手術(shù)患者死亡 3例,差異無統(tǒng)計學意義。

表1 兩組治療效果評定(ADL)

2.2 肺部感染率及再出血率 手術(shù)組肺部感染 14例,保守組22例,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義;再出血手術(shù)組 6例,保守組 8例,兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

3.1 手術(shù)時機的選擇 腦出血病人的手術(shù)時間選擇直接影響手術(shù)效果及預后[2]。隨著時間的延長,血腫周圍腦組織由近及遠地發(fā)生不可逆的病理改變。目前認為早期手術(shù)能盡快解除血腫的壓迫效應,降低顱內(nèi)壓,減輕腦組織的不可逆損害,從而有助于降低病死率和病殘率。許多研究均證明高血壓腦出血常在發(fā)病后 20～30min形成血腫,6 h后血腫周圍發(fā)生水腫并逐漸加劇,血腫壓迫時間越長,周圍不可逆損害越重,病死、病殘率越高[3]。有研究指出,腦出血后繼發(fā)腦水腫所致的損害比出血本身嚴重[4]。因此從理論上講,手術(shù)時間越早越好。對于適宜手術(shù)的病例應早期或超早期手術(shù),以阻斷出血后一系列繼發(fā)改變所致惡性循環(huán),提高治愈率及生活質(zhì)量。我們的研究提示,超早期手術(shù)與非超早期手術(shù)相比,前者并不能明顯減低手術(shù)死亡率,且超早期手術(shù)血腫尚不穩(wěn)定,立體定向術(shù)中止血困難。所以我們一般主張 8 h后手術(shù),不超過48 h,效果滿意。

3.2 腦血管痙攣及腦水腫的防治 我們主張應用尼莫地平,尼莫地平屬雙氫吡啶類鈣拮抗劑,可選擇性地作用于腦血管平滑肌,在增加腦血流量的同時而不影響腦代謝。根據(jù)國內(nèi)外經(jīng)驗,尼莫地平(尼莫通)早期合理應用,對腦水腫與腦血管痙攣都有好的影響,屬于病因治療,兼有預防和治療作用[5]。

3.3 手術(shù)方式的選擇 手術(shù)方式既往多采取開顱清除血腫,隨著微創(chuàng)概念的不斷深入,近年來手術(shù)方法不斷改進和多樣化,主要有立體定向血腫抽吸術(shù)、腦內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)、小骨窗微創(chuàng)手術(shù)及簡易立體定向腦內(nèi)血腫清除術(shù)等術(shù)式。立體定向技術(shù)有定位精確、損傷小的優(yōu)點,但需要特殊設(shè)備,操作復雜,手術(shù)時間較長,目前難以在基層醫(yī)院推廣。用內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療高血壓腦出血,即減少腦組織損傷和腦暴露,又能在可視下較徹底地清除血腫和止血,充分減壓,使再出血發(fā)生率降低,是高血壓腦出血手術(shù)治療的新方法[6]。但內(nèi)鏡下亦存在術(shù)野小、模糊的缺點,且目前內(nèi)鏡技術(shù)在基層醫(yī)院亦難以普及。微創(chuàng)手術(shù)不能對活動性出血進行電凝止血,只能向血腫中心注入腎上腺素或立止血,達到止血效果[7]。我們采用簡易立體定向技術(shù),建立軟通道,結(jié)合血腫溶解術(shù),手術(shù)有效率為 93.59%。該手術(shù)方式操作簡單,安全,創(chuàng)傷小,患者易于接受,臨床效果明顯,患者術(shù)后并發(fā)癥少。

3.4 手術(shù)對神經(jīng)功能恢復及手術(shù)并發(fā)癥等的影響 高血壓腦出血大多位于基底節(jié)區(qū),對神經(jīng)傳導束及神經(jīng)核團破壞較大。采用簡易立體定向技術(shù)手術(shù)清除血腫,可以在較短時間內(nèi)降低顱內(nèi)壓,減少周圍神經(jīng)元的進一步損傷。不但能去除血腫的占位效應等造成的直接損害,并能減輕腦缺血及腦水腫等繼發(fā)損害,有利于神經(jīng)功能的恢復。我們的研究表明,對于患者治療過程中并發(fā)肺部感染的幾率,手術(shù)組(17.95%)明顯低于保守組(30.56%),而手術(shù)組的再出血率與保守組無明顯差異。術(shù)后患者的意識狀態(tài)及肌力得到較好的恢復,語言功能亦有明顯好轉(zhuǎn)。因此對于有明顯神經(jīng)功能缺失的少量高血壓患者,應積極行手術(shù)治療。

對于少量高血壓腦出血,既往常采用保守治療,患者的殘疾率較高,生活質(zhì)量較差;而采用簡易立體定向技術(shù)建立軟通道手術(shù)治療,操作簡單,定位直觀精確,創(chuàng)傷小,節(jié)約費用,避免了全麻手術(shù)對全身各系統(tǒng)的影響,效果明顯優(yōu)于保守治療,且能顯著提高治療有效率及患者的生活質(zhì)量。

[1] 鄧忠勇,姜 洪,關(guān) 心,等.微創(chuàng)腦內(nèi)血腫清除術(shù)的簡易立體定位方法[J].廣西醫(yī)科大學學報,2005,22(2):313-314.

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[6] 林毅興,邱永明,羅其中,等.內(nèi)鏡輔助鎖孔治療高血壓腦出血[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2001,6(2):113.

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