曹生軍 王裕壽 袁錦華 游繼軍

食管癌是我國常見的消化道腫瘤，目前食管癌的治療是以手術為主的綜合治療。手術方式多是切除病變食管以胃代食管行消化道重建。中下段食管癌以往我院運用最多的是經左胸原胃代食管從弓前至弓上吻合，這種方法存在弊端，如胃占胸腔面積大術后對心肺功能影響大;返流多;吻合口張力高等。自2006年始，作者開始改進手術方法，將胃制成管狀［1］，從主動脈弓后至弓上與食管吻合，將管狀胃置在縱膈中。對此作者進行了臨床對照觀察研究，隨訪結果提示改進后的術式有很多優(yōu)點，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 自2006年1月至2009年1月我院胸外科共收治食管中下段癌280例，其中男181例，女99例，年齡在42～79歲，平均(61.2±8.0)歲，術前常規(guī)檢查，無手術禁忌證。按手術方式分成2組，每組140例，一組將胃制成管狀從弓后至弓上吻合，一組將原胃從弓前至弓上吻合，術后進行觀察，隨訪比較:①術后肺部感染發(fā)生率;②術后引流量;③吻合口瘺的發(fā)生率;④返流和胃功能恢復等。

1.2 手術方法 對照組140例按原來常規(guī)術式進行，切除病變食管以原胃代食管從弓前至弓上吻合。改進組140例詳細術式是:經左胸后外側切口第6，7肋間進胸，探查腫塊，游離食管及腫塊，清掃食管旁、縱膈淋巴結。將食管游離至主動脈弓上，在腫瘤上方足夠安全距離做荷包，切開食管，置入吻合器抵釘座后荷包打結，在荷包下方切斷食管．打開膈肌進腹游離胃，清掃胃左小彎側淋巴結，保留網膜右血管和胃右血管，用閉合縫合器將胃賁門和部分小彎側裁剪去，將胃制成管狀，以一次性管形吻合器在胃底上戳孔出，常規(guī)作荷包縫合吻合部，以便切除較多胃壁，預防吻合口狹管。在吻合器的引導下將管狀胃從弓后引至弓上，與食管中底座連接到位后擊發(fā)，退出吻合器［2］，檢查吻合口完整無漏，關閉胃，將管狀胃置在縱膈內，并固定數針在縱膈中，查畢關胸。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件。組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組病例觀察時間為術后第1天至3個月。在觀察期間內兩組病例均無死亡病例。管狀胃從弓后弓上吻合組與原胃從弓前至弓上吻合組比較患者恢復快，管狀胃從弓后弓上吻合組住院天數平均10 d，原胃從弓前至弓上吻合組住院天數平均12 d。術后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降，管狀胃從弓后弓上吻合組未發(fā)生吻合口瘺;未發(fā)生胸胃綜合征;術后平均引流量比原胃弓前弓上吻合組少;術后肺功能恢復快，肺部感染機率少(＜5%);未發(fā)生胃潴留;管狀胃從弓后弓上吻合組術返流少(32.86%vs 78.57%);管狀胃從弓后弓上吻合組術后胸片提示胃在縱隔內，占胸腔容積很小，左肺擴張良好，左胸顯示清晰。差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。詳細見表1。

表1 中下段食管癌弓后弓上吻合術與弓前弓上吻合術并發(fā)癥的比較(例，%)

3 討論

食管癌手術方法有好幾種，手術方法的選擇應根據癌變部位、腫瘤大小、患者的具體情況及術者的習慣來選擇決定，合適的手術策略和技巧將對食管癌患者術后生存狀況產生積極影響。食管中下段癌以往多采用經左胸手術，原胃代食管從弓前至弓上吻合。改進后將胃制成管狀從弓后至弓上吻合，經比較對照臨床研究發(fā)現有以下優(yōu)勢:將胃制成管狀從弓后走置在縱隔中減少胃占胸腔容積，減少對心肺的壓迫有利于心肺功能恢復;肺復張良好，術后呼吸道分泌物容易排出，減少肺部感染發(fā)生率;避免胸胃綜合征的發(fā)生。

管狀胃從弓后走置在縱隔中對縱隔創(chuàng)面有壓迫止血的作用，減少了術后創(chuàng)面滲血而減少了引流量。

胃從弓后走符合原有解剖位置，減少返流發(fā)生。從弓后走患者在深吸氣及咳嗽時肺對胸胃的擠壓減輕，減少了返流量及持續(xù)時間，另吻合口剛好位于主動脈弓上或左胸頂，主動脈弓對空胃及餐后胃均可起到一個壓迫抗返流作用。而從弓前走胸腔胃易擴張，容積大，在胸腹腔壓力差下隨體位、呼吸、咳嗽、活動等影響胃食管壓力梯度的因素使胃內容物自由流入食管腔內，故返流重［3］。

從弓后走減少了胃的行程和減少幽門的成角度，節(jié)省胃的長度，避免過度牽拉致吻合口血運障礙，減少吻合口張力;將胃制成管狀胃內容小，排空時間短，可有效控制無張力性胃擴張，減少吻合口張力。另管狀胃的供血會會相應增加，保證吻合口處胃組織的豐富血液循環(huán)，促進吻合口愈合［4］，減少吻合口瘺的發(fā)生率。

另外制作管狀胃切除全胃小彎胃壁有助于徹底清掃腹腔淋巴結，可降低胸段食管癌術后胸腹腔局部淋巴結復發(fā)和轉移的風險［5］。

缺點:如果主動脈弓低、小，弓后操作難度增大;管狀胃從弓后弓上吻合在分離主動脈弓上方區(qū)域時暴露稍差，容易損傷胸導管，應注意預防，必要時予結扎胸導管以防乳糜胸發(fā)生;吻合完畢，檢查吻合情況時有些難度，若要加強和補針更困難。但對患者恢復和并發(fā)癥發(fā)生的比較結果看，作者認為制作管狀胃從弓后弓上吻合優(yōu)點多，是值得推行的手術方法。

［1］陳樹群．管狀胃在食管癌切除術中應用．中國綜合臨床，2005，21(4):347．

［2］胡衛(wèi)建．中下段食管癌食管胃弓后機械吻合120例．寧夏醫(yī)學雜志，2008，30(5):440-439．

［3］張曉凱，張立新．食管癌、賁門癌152例切除術后胃食管返流分析．中國誤診學雜志，2007，7(30):7318-7319．

［4］Boyle NH，Pearce A，Hunter D，et al．Internoperutive Scanning laser Doppler flowmetry in the ussessment of gastric tube perfusion during esophageal resection．I Am coll surg，1999，188(5):498-502．

［5］邵令方．新編食管外科學．石家莊河北科學技術出版社，2002:564-568．