梁輝鵬 莫介星

新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)，其發(fā)病兇險(xiǎn)、預(yù)后差、病死率高，是導(dǎo)致早產(chǎn)兒死亡的嚴(yán)重疾病。其發(fā)病機(jī)制是由于肺泡Ⅱ型細(xì)胞合成和釋放的肺表面活性物質(zhì)減少，導(dǎo)致小氣道陷閉、肺不張，肺透明膜形成、功能殘氣量減少等，目前許多研究表明早期預(yù)防性應(yīng)用外源性肺表面活性物質(zhì)可以促進(jìn)早產(chǎn)兒肺成熟，降低肺表面張力，增加肺順應(yīng)性和氧合功能，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，從而降低新生兒嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。但由于其價(jià)格昂貴，要求氣管內(nèi)給藥，危險(xiǎn)性大，限制了其在臨床上廣泛推廣。經(jīng)統(tǒng)計(jì)自2006年6月采用鹽酸氨溴索治療新生兒呼吸窘迫綜合征，療效顯著，大大降低了病死率及并發(fā)癥發(fā)生率。取得了肯定的療效?，F(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2006年6至2010年1月的新生兒呼吸窘迫綜合征患兒40例，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組各20例。胎齡在29～37周(平均34周)，出生體重2300～3750 g，所有患兒入院時(shí)均有呼吸困難、精神差、三凹征及發(fā)紺，雙肺聽(tīng)診聞及細(xì)濕啰音，雙肺呼吸音減弱等臨床表現(xiàn)。所有患兒攝胸片分級(jí)均屬輕中度，均無(wú)先天性疾病。兩組患兒性別比例、胎齡、母親妊娠合并癥、出生體重、生后1 min Apgar評(píng)分、羊水污染程度、胎糞吸入、新生兒肺炎、分娩方式、呼吸窘迫出現(xiàn)的時(shí)間、胸片分級(jí)等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P＞0.05)。所有患兒均符合NRDS診斷標(biāo)準(zhǔn):①有發(fā)病的高危因素;②急性起病呼吸窘迫;③PaO2/FiO2＜200 mm Hg;④雙肺彌漫性陰影;⑤臨床除外心源性肺水腫。

1.2 治療方法 兩組患兒均按照早產(chǎn)兒常規(guī)給以綜合治療包括:溫箱保暖，可變流量鼻罩持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)，壓力保持在4～6 cmH2O，當(dāng)壓力降至3 cmH2O以下血?dú)夥€(wěn)定正常后改頭面罩吸氧，改善微循環(huán)，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，糾正低血糖、酸中毒，積極維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，持續(xù)胃管減壓、預(yù)防出血及感染，營(yíng)養(yǎng)支持治療等。全部病例治療前后均攝胸片。研究組同時(shí)在此基礎(chǔ)上于生后4 h內(nèi)給予鹽酸氨溴索30 mg/kg(商品名:沐舒坦，15 mg/支，粉針劑)，加入5%葡萄糖溶液5 ml稀釋靜脈推注，4次/d，推注時(shí)間不得小于5 min，連用5～7 d。觀察呼吸困難癥狀改善后，逐漸停藥。所有病例在治療過(guò)程中均監(jiān)測(cè)生命體征及血?dú)庾兓闆r。觀察兩組患兒的呼吸窘迫緩解時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、治療后2 d拍胸部X線觀察肺部變化、用氧時(shí)間、住院天數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件包進(jìn)行處理，采用χ2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。

2 結(jié)果

結(jié)果表明，研究組患兒的呼吸窘迫緩解時(shí)間、吸氧時(shí)間、平均住院時(shí)間等均少于對(duì)照組，缺氧并發(fā)癥發(fā)生率及病死率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療情況比較(±s)

表1 兩組患者治療情況比較(±s)

組別 例數(shù)(N) 呼吸窘迫緩解時(shí)間(d) 平均吸氧時(shí)間(h) 平均住院時(shí)間(d)缺氧并發(fā)癥例數(shù) 死亡例數(shù)研究組20 4.1±0.7 91.6±14.8 18.3±3.2 9 1對(duì)照組 20 7.4±1.6 164.7±23.9 29.6±4.1 13 4 t/χ2 -14.691 -20.142 -16.829 7.603 4.904 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 0.006 0.027

3 討論

新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)又稱為新生兒肺透明膜病，多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，主要臨床表現(xiàn)為在出生后不久即出現(xiàn)呼吸困難和青紫，呈進(jìn)行性加重，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭，體檢兩肺呼吸音減弱，X線檢查可見(jiàn)肺透亮度降低甚至白肺等癥狀。其病情兇險(xiǎn)、預(yù)后差、病死率高，是導(dǎo)致早產(chǎn)兒死亡的嚴(yán)重疾病。其發(fā)病機(jī)制主要為，肺泡Ⅱ型細(xì)胞分泌肺表面活性物質(zhì)不足、消耗增加導(dǎo)致肺泡彌漫性不張，表面張力增大，形成肺透明膜，使肺順應(yīng)性下降、小氣道陷閉、肺水腫及細(xì)胞損害，肺功能殘氣量減少，氣體交換面積減少?gòu)亩鴮?dǎo)致以呼吸障礙為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征，并表現(xiàn)為進(jìn)行性加劇，是早產(chǎn)兒發(fā)生并發(fā)癥、呼吸衰竭和死亡的主要原因。本病在生后24～48 h病情最為嚴(yán)重。孕周愈小，體重愈低，發(fā)生率愈高。PS的合成受寒冷、血壓、血pH、肺血流灌注量等影響，新生兒低氧血壓、酸中毒、肺部血流灌注不足、寒冷損傷等均能抑制PS的合成。胎兒在孕24～25周開(kāi)始合成和分泌肺表面活性物質(zhì)，隨著孕周增加肺表面活性物質(zhì)合成量逐漸增多，但直到孕35周左右肺表面活性物質(zhì)量才達(dá)到最高，因此胎齡＜35周的早產(chǎn)兒易發(fā)生NRDS，以生后24～48 h病情最嚴(yán)重，病死率很高，能生存3 d以上的患兒肺成熟度逐漸增加，故應(yīng)用外源性肺表面活性物質(zhì)進(jìn)行替代治療是針對(duì)NRDS的特效療法。

目前主要應(yīng)用呼吸支持和PS替代治療本病，但治療費(fèi)用昂貴難以在基層醫(yī)院普遍推廣。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外的一些研究表明鹽酸氨溴索(商品名沐舒坦)是一種較新的黏液溶解劑，對(duì)肺組織有較高的特異性，能刺激肺泡Ⅱ型內(nèi)皮細(xì)胞器的發(fā)育促使肺泡細(xì)胞合成和釋放肺表面活性物質(zhì)，促進(jìn)肺成熟，并能分布于整個(gè)纖毛和無(wú)纖毛區(qū)，加強(qiáng)纖毛擺動(dòng)，使粘稠痰液易于咳出改善呼吸狀況，減輕呼吸困難，此外鹽酸氨溴索還具有抗氧化清除氧自由基，抑制炎性因子和細(xì)胞因子的釋放，防止肺損傷的作用。鹽酸氨溴索的生物半衰期為4～5 h，達(dá)到體內(nèi)穩(wěn)態(tài)血藥濃度約需24 h。其適應(yīng)證有:①伴隨有痰液分泌異常及排痰功能異常的急慢性呼吸系統(tǒng)疾病;②新生兒呼吸窘迫綜合征的治療［1］。近年來(lái)其臨床適應(yīng)范圍不斷擴(kuò)大，特別是在早產(chǎn)兒及新生兒、嬰兒呼吸窘迫綜合征的療效方面報(bào)告逐漸增多。本研究發(fā)現(xiàn)研究組在綜合治療的基礎(chǔ)上生后4 h加用氨溴索注射液的結(jié)果表明，生后早期應(yīng)用氨溴索注射液PaO2和SaO2較對(duì)照組顯著提高，早產(chǎn)兒NRDS的發(fā)生率較對(duì)照組低，呼吸困難癥狀及X線明顯改善，減少了用氧時(shí)間，避免了早產(chǎn)兒長(zhǎng)時(shí)間高濃度用氧所致的EPO、CLD等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。取得了較好的臨床療效。但值得注意的是臨床應(yīng)用時(shí)劑量要大，療程要足，逐漸停藥。本文認(rèn)為在早產(chǎn)兒生后早期應(yīng)用鹽酸氨溴索能有效改善NRDS癥狀，從而降低治療費(fèi)用，也可以降低新生兒的死亡率。提高治愈率，且副反應(yīng)少，是一種安全有效經(jīng)濟(jì)的治療措施。在一定程度上能夠促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的生成和分泌，有利于促進(jìn)肺發(fā)育成熟，促進(jìn)早產(chǎn)兒RDS臨床過(guò)程的改善，有利于疾病的恢復(fù)。

沐舒坦對(duì)NRDS患者肺功能有明顯的保護(hù)作用，同時(shí)具有價(jià)格便宜、安全性大、副作用少、易使用等優(yōu)點(diǎn)［2，3］。大劑量鹽酸氨溴索對(duì)ARDS的預(yù)防、治療和轉(zhuǎn)歸具有一定療效［4］，可在各級(jí)醫(yī)院特別是基層醫(yī)院大力推廣應(yīng)用。

［1］王新杰，蘇愛(ài)芳．沐舒坦治療新生兒呼吸窘迫綜合征療效觀察．中國(guó)誤診學(xué)雜志，2005，5(9):1690-1691．

［2］Sawicka E，P oska-Urbanek B，Michalak J，et al．Advances in treatment of congenital gastroschisis based on personal examinations．Med Wieku Rozwoj．2000 Apr-Jun;4(2):197-205．

［3］Cheng X，Sun M，Gao Y，et al．Design and evaluation of osmotic pump-based controlled release system of Ambroxol Hydrochloride．Pharm Dev Technol，2010，30．

［4］張清，袁世熒，姚尚龍．大劑量鹽酸氨溴索對(duì)急性呼吸窘迫綜合征患者呼吸功能的影響．華中醫(yī)學(xué)雜志，2003，27(4):174-176．