范歌紅 于韜 于波 邱巖 郭萬(wàn)才

肝癌是我國(guó)最常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病與各種慢性肝硬化明顯相關(guān)[1-2]。鑒于我國(guó)是乙肝高發(fā)區(qū)，慢性乙肝患者高達(dá)3000萬(wàn)人以上，因此，應(yīng)用影像學(xué)方法盡早、客觀地診斷肝硬化基礎(chǔ)上的小肝癌，使其能夠及早地得到手術(shù)治療，具有重大的臨床價(jià)值[1]。筆者應(yīng)用多層螺旋CT(Multidetector row computed tomography, MDCT)三期增強(qiáng)掃描對(duì)一組肝硬化患者進(jìn)行影像學(xué)檢查，探討其在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的小肝癌診斷上的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年7月～2009年6月間，沈陽(yáng)市第七人民醫(yī)院、遼寧省腫瘤醫(yī)院收治的肝硬化患者188例，所有患者除確診為肝硬化外，其甲胎蛋白檢測(cè)均＞500ng/ml且出凝血檢查無異常。其中，男109例、女79例，年齡34～81歲，平均59歲。

1.2 掃描方法 所有患者在掃描前6～8小時(shí)，禁食；掃描前半小時(shí)口服1%的優(yōu)維顯稀釋液500ml充盈胃腸道?；颊呷⊙雠P位，采用GE Lightspee16層螺旋CT機(jī)對(duì)患者進(jìn)行CT平掃及三期增強(qiáng)掃描，掃描范圍從膈頂至肝臟下緣。增強(qiáng)掃描時(shí)，應(yīng)用高壓注射器自患者的肘靜脈以3ml/s的速度注入100ml優(yōu)維顯注射劑，注射造影劑后25s對(duì)整個(gè)肝區(qū)進(jìn)行動(dòng)脈期掃描；注射造影劑后55～70s，對(duì)整個(gè)肝區(qū)再次進(jìn)行門靜脈期掃描；注射造影劑后90～120s對(duì)整個(gè)肝區(qū)進(jìn)行延遲期掃描。掃描參數(shù)選擇1.25mm/1.375/0.8s，120KV，240～300MA；重建算法采用標(biāo)準(zhǔn)算法。

1.3 MDCT圖像資料收集 所收集的MDCT資料包括：⑴CT平掃圖像；⑵多平面重建(MPR)圖像：包括矢狀位、冠狀位MPR。由兩名高年資醫(yī)生共同觀察MDCT影像，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)節(jié)性病變并觀察其影像學(xué)特征，進(jìn)而對(duì)病變的性質(zhì)進(jìn)行診斷。

1.4 病理學(xué)診斷 針對(duì)MDCT檢出的肝內(nèi)結(jié)節(jié)性病變，分別采用CT引導(dǎo)下或超聲引導(dǎo)下穿刺活檢取得所有病變的資料，送沈陽(yáng)市第七人民醫(yī)院、遼寧省腫瘤醫(yī)院病理科獲得病理學(xué)診斷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 對(duì)照手術(shù)病理，采用Spss10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)肝硬化基礎(chǔ)上的小肝癌與肝良性病變的MDCT強(qiáng)化特征差異，設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？偨Y(jié)肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的小肝癌的MDCT影像學(xué)特征，同時(shí)亦總結(jié)應(yīng)用MDCT三期增強(qiáng)掃描診斷肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的小肝癌的準(zhǔn)確度。

2 結(jié)果

2.1 MDCT增強(qiáng)掃描對(duì)肝硬化基礎(chǔ)上的肝癌的檢出情況本組病例188例，MDCT增強(qiáng)掃描共檢出直徑＜3cm的肝內(nèi)結(jié)節(jié)性病變119枚。經(jīng)穿刺活檢，共檢出小肝癌78枚。根據(jù)病變的強(qiáng)化表現(xiàn)，將其分為均一高密度、邊緣高密度、等密度、低密度四種類型，MDCT三期增強(qiáng)掃描對(duì)肝硬化基礎(chǔ)上的肝癌的檢出情況，見表1。

根據(jù)表1，本組病例動(dòng)脈期檢出率為87.20%(68/78)，門脈期檢出率為69.23%(54/78)，延遲期檢出率76.92%(60/78)。

2.2 肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的小肝癌的MDCT影像學(xué)特征本組病例，檢出小肝癌78枚。在MDCT平掃上，小肝癌與其他良性病變未見明顯影像學(xué)特征差異，均表現(xiàn)為肝內(nèi)邊緣清楚的圓形或類似圓形低、稍低密度結(jié)節(jié)。

但在MDCT三期增強(qiáng)掃描上，小肝癌與其他良性病變的強(qiáng)化類型比較，見表2。

根據(jù)表2，在MDCT三期增強(qiáng)掃描中，肝硬化基礎(chǔ)上的小肝癌與肝良性病變的強(qiáng)化類型在動(dòng)脈期、門靜脈期和延遲期，均存在明顯差異(P均＜0.05)。

2.3 應(yīng)用MDCT三期增強(qiáng)掃描診斷肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的小肝癌的準(zhǔn)確度 本組病例，檢出肝內(nèi)結(jié)節(jié)性病變119枚，病理證實(shí)肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的小肝癌78枚，良性病變41枚；依據(jù)MDCT表現(xiàn)，診斷肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的小肝癌83枚，診斷良性病變36枚，見表3。

根據(jù)表3，MDCT三期增強(qiáng)表現(xiàn)診斷肝硬化基礎(chǔ)上的小肝癌，準(zhǔn)確度為77.31%(92/119)。

3 討論

盡管CT增強(qiáng)檢查已是肝癌診斷的重要手段，但是，由于以往CT掃描速度和成像分辨力的限制，CT檢查在小肝癌與肝硬化結(jié)節(jié)等良性病變的鑒別上長(zhǎng)期應(yīng)用受限[3]。MDCT因其掃描速度快、掃描范圍大、掃描層厚薄等優(yōu)勢(shì)，為鑒別肝硬化基礎(chǔ)上的小肝癌和肝良性病變提供了重要影像學(xué)方法[3-4]。

表1 MDCT三期增強(qiáng)掃描對(duì)肝硬化基礎(chǔ)上的小肝癌的檢出情況

表2 MDCT三期增強(qiáng)掃描上，肝硬化基礎(chǔ)上的小肝癌與肝良性病變的強(qiáng)化類型比較

表3 應(yīng)用MDCT三期增強(qiáng)掃描診斷肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的小肝癌(與病理對(duì)照)

3.1 肝硬化基礎(chǔ)上的小肝癌的MDCT診斷依據(jù) 肝癌的CT診斷依據(jù)在于肝癌與正常肝組織供血的差異，即肝癌有75%以上由肝動(dòng)脈供血，而正常肝臟90%以上由門靜脈供血。但是最近的研究表明，小肝癌的血供由肝動(dòng)脈、門靜脈雙供血，其中肝動(dòng)脈供血仍占優(yōu)勢(shì)[5]。

基于以上理論，肝硬化基礎(chǔ)上的小肝癌動(dòng)脈期仍多表現(xiàn)為均一高密度強(qiáng)化，且與周圍肝實(shí)質(zhì)對(duì)比明顯。而在門脈期，正常肝組織強(qiáng)化增加，肝硬化基礎(chǔ)上的小肝癌強(qiáng)化減弱、不易顯示。在延遲期，正常肝組織仍稍有強(qiáng)化，而肝硬化基礎(chǔ)上的小肝癌強(qiáng)化明顯減低，常表現(xiàn)為低密度。因此，動(dòng)態(tài)掃描的三個(gè)時(shí)相對(duì)于肝硬化基礎(chǔ)上的小肝癌的診斷均十分關(guān)鍵[3,5]。

3.2 肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的小肝癌的MDCT影像學(xué)特征 長(zhǎng)期以來，對(duì)于肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的小肝癌的CT特征，存在著較大的爭(zhēng)議[4,6]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，小肝癌的影像學(xué)特征不如大肝癌特征突出，其主要原因在于，小肝癌的門靜脈供血比例高于大肝癌，從而導(dǎo)致其動(dòng)脈期、門靜脈期強(qiáng)化程度對(duì)比下降，難以為CT設(shè)備所鑒別[6]。本研究表明，在MDCT三期增強(qiáng)掃描中，肝硬化基礎(chǔ)上的小肝癌與肝良性病變的強(qiáng)化類型在動(dòng)脈期、門靜脈期和延遲期，均存在明顯差異(P均＜0.05)。這表明，MDCT因其快速掃描、掃描范圍較大、強(qiáng)化時(shí)相監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確等優(yōu)勢(shì)，較之于傳統(tǒng)CT更易于顯示肝硬化基礎(chǔ)上小肝癌強(qiáng)化時(shí)的細(xì)小密度差別。

我們基于MDCT的增強(qiáng)掃描影像對(duì)肝硬化基礎(chǔ)上的小肝癌進(jìn)行診斷，其準(zhǔn)確度達(dá)到77.31%，與國(guó)際最新報(bào)道一致[7]。在對(duì)影像進(jìn)行回顧性分析后，我們認(rèn)為，盡管肝硬化基礎(chǔ)上的小肝癌與肝良性病變的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)差別不大，但二者間的強(qiáng)化特征仍有較大的差異。其中，“動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化—門靜脈期強(qiáng)化減低—延遲期強(qiáng)化減低”、“動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化—門靜脈期強(qiáng)化減低—延遲期強(qiáng)化減低”和“動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化—門靜脈期輕度強(qiáng)化—延遲期強(qiáng)化減低”所占比例達(dá)到74.36%(58/78)[7-8]。因此，我們認(rèn)為，以上三種MDCT強(qiáng)化特征可視為肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的小肝癌的MDCT影像學(xué)特征。

3.3 誤診病例分析 本組病例，共有27例發(fā)生誤診，其中有11例小肝癌誤診為肝良性病變。這些病變均表現(xiàn)為“動(dòng)脈期輕、中度強(qiáng)化—門靜脈期輕度強(qiáng)化—延遲期輕度強(qiáng)化、等密度”表現(xiàn)，正是由于延遲期未出現(xiàn)強(qiáng)化減低，造成了診斷的失誤。病理結(jié)果表明，這些病例包括6例中分化腺癌、5例高分化腺癌，腫瘤內(nèi)毛細(xì)血管密度僅較正常肝組織稍高。因此，我們認(rèn)為，當(dāng)肝硬化基礎(chǔ)上的小結(jié)節(jié)強(qiáng)化表現(xiàn)為良性特征時(shí)，仍應(yīng)考慮到分化較高肝癌的可能，密切隨訪，必要時(shí)行穿刺活檢進(jìn)一步明確[2,5]。

本組病例，有16例良性病變誤診為小肝癌，包括12例肝硬化結(jié)節(jié)、3例肝腺瘤、1例炎性假瘤。這些病例的MDCT增強(qiáng)掃描表現(xiàn)均不典型。除2例肝腺瘤患者確有口服避孕藥病史、3例肝硬化結(jié)節(jié)的延遲期密度有輕度下降外，其余11例良性病變中，6例呈“動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化—門靜脈期強(qiáng)化減低—延遲期強(qiáng)化減低”表現(xiàn)、5例呈“動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化—門靜脈期輕度強(qiáng)化—延遲期強(qiáng)化減低”表現(xiàn)。病理結(jié)果表明，這些病變內(nèi)存在著細(xì)胞損傷所導(dǎo)致的肝細(xì)胞增殖，毛細(xì)血管密度也高于正常肝組織。因此，在探討肝硬化基礎(chǔ)上的結(jié)節(jié)性病變時(shí)，應(yīng)密切結(jié)合病史，充分考慮肝損傷所致的肝組織增殖因素[6,8]。

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