張 利，段曉明，徐計秀，王東文，王靖宇

近年來男性不育發(fā)病率呈上升趨勢，多為精液異常所致。2007年4月—2008年5月我們采用口服左旋肉堿加五子衍宗丸與單用其中一種藥物的方法，治療少弱精子癥90例，以比較3種方案的療效。

1 臨床資料

本組共90例，年齡23～40歲(平均28.6±0.5歲)，不育時間1～8年（3.5±0.2年）。均為婚后同居未避孕1年以上、性生活正常、未生育者(1992年世界衛(wèi)生組織推薦診斷標(biāo)準(zhǔn))，其配偶檢查，無明顯的不孕原因。均未進(jìn)行過其他規(guī)范的治療，排除以下影響生育的器質(zhì)性因素：精索靜脈曲張，生殖道炎癥，睪丸發(fā)育不良，染色體異常，性生活不正常。

按世界衛(wèi)生組織精液檢查手冊診斷標(biāo)準(zhǔn)，受檢者禁欲2～7 d，以手淫體外排精方式采集全份精液于專用的無菌試管內(nèi)，取出精液后置37℃水浴箱內(nèi)，1 h內(nèi)檢查。連查3次，診斷標(biāo)準(zhǔn)為少精癥精子密度≤20×106/mL，但>5×106/mL；弱精子癥精子活動力a級精子百分率＜25%或a加b級精子百分率＜50%，精子活率a加b加c級精子百分率<60%[1]。

2 方法

2.1 治療方法 A組口服左旋肉堿（商品名東維力，東北制藥總廠生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z20060462，1.0 g，b.i.d）加五子衍宗丸（洛陽君山制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z21020225，6 g，b.i.d），維生素E（北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司，H11021397，100 mg，t.i.d）。B組口服左旋肉堿和維生素E。C組口服五子衍宗丸和維生素E。戒煙酒，服藥期間禁服其他治療不育癥藥物，治療3個月。于治療前和治療結(jié)束后進(jìn)行計算機輔助分析（CASA）精液樣本；治療后3個月，隨訪患者妻子妊娠情況，尿妊娠試驗陽性，確定為生化妊娠，B超確定為臨床妊娠，根據(jù)B超結(jié)果確定是否妊娠。

2.2 統(tǒng)計學(xué)分析 實驗數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料，組內(nèi)比較采用independentttest(獨立樣本t檢驗)；組間比較采用one-way ANOVA(方差分析)。計數(shù)資料采用卡方檢驗，檢驗水準(zhǔn)為P<0.05。

3 結(jié)果

90例中有82例患者都完成治療（未能堅持治療者A組1例，C組2例；5例服藥過程中配偶妊娠停藥，A組3例，B組1例，C組1例），服藥后未見明顯不良反應(yīng)。

A組：精液質(zhì)量各個參數(shù)均較治療前有明顯變化，P<0.01。B組：精子活率、a級活動精子率、a加b級活動精子率較治療前明顯增加，P<0.01；精液量、精子密度較前雖有所增加，P>0.05。C組：精液量、精子密度較前明顯增加，P<0.01；精子活率、a級活動精子率、a加b級活動精子率較治療前增加，P<0.05。

3組之間比較，A組與B、C兩組在治療后精液質(zhì)量參數(shù)間均有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。B、C兩組，a級活動精子率、a加b級活動精子率B組較C組改善明顯，P<0.05。精液量、精子密度C組改善較B組明顯，P<0.05。詳見表1。

表1 3組患者治療前后的精液質(zhì)量比較

治療后3個月，共有5名患者配偶妊娠，A組3名(11.5%)，B組1名(3.4%)，C組1名(3.7%)。B、C組與A組比較，P<0.01，B組和C組比較，P>0.05。

4 討論

男性中因少弱精子而引起的不育，發(fā)病機制復(fù)雜，多數(shù)找不出確切的原因，因此藥物治療有一定困難。目前臨床一般采用綜合治療的辦法，如服用中藥制劑、或中西醫(yī)結(jié)合等治療[2]。

五子衍宗丸出自唐代的《懸解錄》，并為多種醫(yī)學(xué)專著收錄。主要成分由枸杞子、菟絲子、五味子、覆盆子、車前子5味藥組成，具有填精補髓、補益腎氣的功能。是治療男性不育的常用藥物，有種子第一方之說[3]。藥理研究表明，其通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂性腺軸功能，增強睪丸生精的功能[4]。臨床研究表明，五子衍宗丸可顯著提高男性不育癥患者精子密度及精液量[5]。本臨床觀察中，C組治療結(jié)果與眾多研究結(jié)果基本一致。

左旋肉堿是線粒體膜上唯一活化的脂肪酸載體，主要藥理作用是促進(jìn)脂類代謝,產(chǎn)生三磷酸腺苷，為精子提供能量，促進(jìn)和調(diào)節(jié)精子的發(fā)育成熟[6]。研究發(fā)現(xiàn)，哺乳動物附睪組織中具有豐富的左旋肉堿，且其單位體積的含量明顯高于其他器官組織。附睪本身不具有合成肉毒堿的功能，主要從血漿中攝取。近年來的研究也認(rèn)為，左旋肉堿與精子成熟、運動能力的獲得密切相關(guān)，左旋肉堿參與脂肪酸氧化過程，可以轉(zhuǎn)運長鏈脂肪酞輔酶A進(jìn)入線粒體內(nèi)膜進(jìn)行氧化，左旋肉堿作為脂肪酸代謝的重要輔助因子，為精子在附睪內(nèi)成熟提供必要的能量來源。左旋肉堿在精漿中不僅參加精子的能量代謝，還與精子的質(zhì)量有關(guān)[7]。精子在附睪成熟過程中，最明顯的變化之一是運動能力的獲得。眾所周知，睪丸精子無運動能力或只有微弱的運動能力，從附睪尾部釋放出來的精子是完全成熟的。當(dāng)體內(nèi)左旋肉堿合成水平偏低或外源性攝入不足時，都會導(dǎo)致精液中左旋肉堿水平下降,從而影響精子的獲能,造成精子活力和受精能力下降而導(dǎo)致不育。本臨床觀察結(jié)果表明，左旋肉堿能明顯提高精子活力、活率，但是其對精子密度，精液量等參數(shù)的影響在治療前后結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

維生素E具有抗氧化作用，有利于清除體內(nèi)過多的活性氧，對男性的生殖功能有重要的保護(hù)作用，同時也是精子生長發(fā)育過程中必不可少的營養(yǎng)物質(zhì)，可以提高精子運動能力[8]。因此，為提高治療有效率，我們在本研究中選用傳統(tǒng)療法中的維生素E膠囊。

精子密度、精液量、精子活率和活力是評價精液質(zhì)量最常用的指標(biāo)，因此，提高少弱精子癥患者的上述參數(shù)，是治療男性不育癥的主要目標(biāo)之一[9]。治療后3個月，A組患者配偶妊娠3名(11.5%)，高于B組和C組 (分別為3.4%和3.7%)，差異有顯著性。研究組所選的藥物，根據(jù)是其藥理學(xué)作用及臨床應(yīng)用，分別從精子的發(fā)生、發(fā)育、成熟等方面給予相應(yīng)的干預(yù)，并取得了較好的臨床效果。結(jié)果表明，口服左旋肉堿加五子衍宗丸合用較分別單獨應(yīng)用，患者的精液質(zhì)量有明顯改善，從而提高患者配偶的妊娠率。

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