劉旭東，丁守成，王曉明

腹部手術(shù)患者術(shù)前常有攝食不足，術(shù)后胃腸功能受到不同程度的抑制，可進一步造成機體內(nèi)環(huán)境的紊亂及誘發(fā)各種并發(fā)癥。尤其是惡性腫瘤患者，術(shù)前常存在不同程度的營養(yǎng)不足，術(shù)后較長時間的禁食對營養(yǎng)狀態(tài)的改善更加不利。2006年6月—2009年6月，我院應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合方法圍手術(shù)期患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，取得顯著療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組共68例，男38例，女30例；年齡 44～78歲，平均56歲。患者包括胃潰瘍5例，十二指腸球部潰瘍3例，胃癌32例，胰頭癌18例，膽管癌9例，十二指腸癌1例，均無重要臟器功能不全，腫瘤患者排除有遠處轉(zhuǎn)移者。手術(shù)方式為胃大部切除術(shù)14例，胃癌根治術(shù)26例，胰十二指腸切除術(shù)12例，膽腸吻合術(shù)16例。采用NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查，評分均≥3分。按照隨機化表方法將患者分為兩組，研究組和對照組各34例。

1.2 營養(yǎng)方法 兩組患者均于術(shù)前3 d開始口服或經(jīng)鼻腸管滴入腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑瑞素（華瑞制藥有限公司生產(chǎn)），每天500～1 000 mL。術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持通過術(shù)中放置于胃腸吻合口遠側(cè)15～20 cm的鼻腸營養(yǎng)管或經(jīng)空腸造瘺管滴入。術(shù)后24 h開始，即術(shù)后第1 d 100 mL（滴速25～50 mL/h），術(shù)后第2、3 d250 mL（滴速 60～80 mL/h），第 4 d開始 500～1 000 mL（滴速100～150 mL/h）?；颊吲艢馀疟愫?，瑞素改口服持續(xù)至術(shù)后第7 d。研究組患者在術(shù)前、術(shù)后同時給予加味四君子湯(人參10 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，大黃6 g，甘草6 g，濃煎至100 mL、1劑/d)，給藥途徑與瑞素相同。對照組相同途徑給予同包裝、同溫度白開水100 mL作為安慰劑。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)后恢復(fù)排氣、排便的時間。觀察患者是否有腹瀉、腹脹等消化道癥狀。分別于術(shù)前3 d、術(shù)后 1 d、術(shù)后 7 d測量患者體重、血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等指標(biāo)的變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)使用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件包進行分析處理。計量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組患者性別、年齡、手術(shù)方式、手術(shù)時間、麻醉時間、輸血量等差異均無顯著性(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2 臨床觀察 研究組術(shù)后恢復(fù)排氣、排便時間明顯短于對照組，而腹脹、腹瀉發(fā)生率明顯低于對照組，兩組間比較有顯著性差異(P＜0.05)。見表2。

2.3 營養(yǎng)指標(biāo)檢測 術(shù)前3 d研究組與對照組患者體重、血清白蛋白（ALB）及轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）水平無顯著性差異(P＞0.05)；術(shù)后1 d上述指標(biāo)均較術(shù)前3 d顯著下降，具有顯著性差異(P＜0.05)，但研究組與對照組之間三者差異不顯著(P＞0.05)；而術(shù)后7 d上述指標(biāo)均有不同程度的回升，與術(shù)前3 d和術(shù)后1 d相比，差異不顯著(P＞0.05)，但研究組較對照組ALB、TRF水平有明顯升高，差異具有顯著性(P＜0.05)，體重雖有所增加，但其差異不明顯 (P＞0.05)。見表3。

表2 兩組術(shù)后臨床觀察結(jié)果比較(±s)

表2 兩組術(shù)后臨床觀察結(jié)果比較(±s)

注：與對照組比較，*P＜0.05

排氣時間(h)44.6±7.9*55.8±8.5組別研究組對照組腹瀉發(fā)生率(n,%)5(14.71)*11(32.35)n 34 34排便時間(h)70.2±6.7*85.1±10.8腹脹發(fā)生率(n,%)3(8.82)*6(17.65)

表3 兩組術(shù)后營養(yǎng)指標(biāo)檢測結(jié)果比較(±s)

表3 兩組術(shù)后營養(yǎng)指標(biāo)檢測結(jié)果比較(±s)

注：與術(shù)前3 d相比，*P＜0.05，與對照組相比，#P＜0.05

體重(kg)60.0±4.5 52.5±2.9*55.3±3.8 n 研究組對照組術(shù)前3 d術(shù)后1 d術(shù)后7 d 34 34 34 ALB(g/L)35.4±3.9 29.5±3.3*33.7±1.9#TRF(g/L)1.9±0.4 1.4±0.3*1.8±0.2#體重(kg)61.3±5.6 53.1±3.4*54.8±2.5 ALB(g/L)36.8±5.3 29.6±3.1*31.0±2.7 TRF(g/L)1.9±0.2 1.5±0.3*1.6±0.1

3 討論

進行外科手術(shù)治療的患者，因各種原因不能獲得足夠的營養(yǎng)，致使有9%～27%的術(shù)前病人伴有不同程度的營養(yǎng)不足。圍手術(shù)期飲食方面的限制、術(shù)后腸道功能的麻痹以及手術(shù)本身的打擊，使之進一步加重。有文獻報道，營養(yǎng)不良患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率20倍于無營養(yǎng)不良者，并且住院時間長、費用多、病死率高[1]。對有營養(yǎng)不足的圍手術(shù)期患者進行營養(yǎng)支持已成共識。隨著早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的廣泛應(yīng)用，使其在圍手術(shù)期營養(yǎng)支持中有已經(jīng)占據(jù)了主導(dǎo)地位[2]。

瑞素乳劑為營養(yǎng)成分完全的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，含有人體必需的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、礦物質(zhì)和多種維生素，是臨床上常用的腸內(nèi)營養(yǎng)液。腸內(nèi)營養(yǎng)不僅符合生理需求，而且具有多重優(yōu)點，在改善營養(yǎng)不良和提高免疫功能方面的作用已得到廣泛認可，但在實際臨床應(yīng)用中有一定的局限性，包括提供的營養(yǎng)物質(zhì)不足，易導(dǎo)致腸道不耐受，發(fā)生腹瀉、腹脹、嘔吐等并發(fā)癥，給患者增加較多痛苦。我院對照組患者腹瀉發(fā)生率32.35%，腹脹發(fā)生率17.65%。這與圍手術(shù)期腸道功能的改變、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑本身及其應(yīng)用不當(dāng)有關(guān)。所以，腸內(nèi)營養(yǎng)技術(shù)和方法的改進，具有減少術(shù)后并發(fā)癥、促進患者早日康復(fù)具有重要作用。

我院采用中西醫(yī)結(jié)合方法，將加味四君子湯聯(lián)合應(yīng)用于腸內(nèi)營養(yǎng)支持中。一方面，應(yīng)用大黃“通里攻下”的功效，達到“去淤生新”的作用；另一方面，應(yīng)用四君子湯“益氣健脾“的作用，糾正患者的脾虛癥狀。四君子湯由人參、白術(shù)、茯苓和甘草4味中藥組成，方中人參甘溫，益氣補中為君；白術(shù)健脾燥濕，合人參以益氣健脾為臣；茯苓滲濕健脾為佐；炙甘草甘緩和中為使。四味皆為平和之品，溫而不燥，補而不峻，故名“四君子湯”?，F(xiàn)代研究表明，本方對胃腸運動具有雙向調(diào)節(jié)的作用，既能抑制胃腸推進運動，減輕腹瀉；又能使運動降低的小腸恢復(fù)正常[3]。大黃具有瀉熱通腸，涼血解毒，逐瘀通經(jīng)之功效，小劑量應(yīng)用不僅無不利影響，反而可以促進術(shù)后腸功能的恢復(fù)，改善胃腸黏膜的微循環(huán)，降低過度的炎癥反應(yīng)。我院研究組患者腹瀉發(fā)生率14.71%，腹脹發(fā)生率8.82%，且術(shù)后排氣、排便時間明顯提前，減少了痛苦，并進一步保證腸內(nèi)營養(yǎng)提供的營養(yǎng)物質(zhì)得到充分吸收。

研究表明，四君子湯能增加紅細胞、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細胞數(shù)而促進機體的造血功能。此外，還具有增強免疫功能、促進代謝、抗腫瘤等作用。我院將加味四君子湯聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)實施于圍手術(shù)期營養(yǎng)支持中，結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后第7 d體重、血清ALB、TRF水平較第1 d均有不同程度的回升，研究組較對照組ALB、TRF水平有明顯升高(P＜0.05)，體重雖有所提高，但差異無顯著性(P＞0.05)。這表明圍手術(shù)期應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合方法較單純應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)，能更有效地促進患者營養(yǎng)狀況的改善，提高患者的生活質(zhì)量，并為后續(xù)治療提供保證。

[1]黎介壽.圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的需要性[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)雜志,2006,3(13):130.

[2]李幼生,黎介壽.圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)支持[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2004,8(5):1.

[3]葉富強,陳蔚文.四君子湯對胃腸道作用的藥理研究[J].時珍國醫(yī)國藥,2005,16(1):73.