吳金霞 代莉

(安徽省阜陽市第二人民醫(yī)院 安徽阜陽 236015)

壓瘡(也稱褥瘡):是指局部組織長時間受壓,血液循環(huán)障礙,局部持續(xù)缺血,缺氧,營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。壓瘡是長期臥床患者一種常見的并發(fā)癥,目前其醫(yī)院發(fā)生率達(dá)3%～14%[1],而關(guān)于壓瘡的分期至今無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),不僅影響了治療方法的選擇,而且還影響壓瘡治療效果的評價。

1 關(guān)于壓瘡的不同分期

1.1 崔焱主編的《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》對壓瘡的分期

I期淤血紅潤期:為壓瘡的初期,受壓部位出現(xiàn)暫時性的血液循環(huán)障礙,局部皮膚為紅、腫、熱、麻木或有觸痛,解除壓力30min后,皮膚顏色不能恢復(fù)正常。II期炎性浸潤期:如紅腫部位繼續(xù)受壓,血液循環(huán)得不到改善,靜脈回流受阻,局部靜脈瘀血。表現(xiàn)為局部紅腫向外浸潤擴(kuò)大,變硬,皮膚顏色轉(zhuǎn)為紫紅色,壓之不退色,表皮常有水皰形成,患者有痛感。III期淺度潰瘍期:表皮水皰破潰,可顯露潮濕紅潤的創(chuàng)面,有黃色滲出液流出,感染后表面有膿液覆蓋,致使淺層組織壞死,潰瘍形成,疼痛加劇。IV期壞死潰瘍期:壞死組織發(fā)黑,膿性分泌物增多,有臭味;感染向周圍及深部組織擴(kuò)展,侵入真皮下層和肌肉層,可深達(dá)骨骼[2]。崔安麗主編的《新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》把壓瘡分為3期:I期為瘀血紅潤期,II期為炎性浸潤,III期為潰瘍期[3]。

1.2 美國國家壓瘡顧問組(National pressue Ulcer Advisory Panel,NPUAP)

推薦的分期標(biāo)準(zhǔn)將壓瘡分為I～I(xiàn)V期。I期指連續(xù)兩個觀察日在同一部位出現(xiàn)的壓之不退色(用無色透明玻璃片按壓皮膚3s后判斷);II期指表皮和(或)真皮受損,潰瘍是表淺的,表現(xiàn)為皮膚破損、起水皰或淺火山口狀潰瘍;III期指皮下組織潰爛或壞死,可能浸及深層筋膜,臨床表現(xiàn)為深火山口狀潰瘍,伴有或不伴有臨近組織的損害;IV期指深部組織受到破壞,可深達(dá)肌層、骨骼[4]。

1.3 歐洲壓瘡咨詢小組所形成的壓瘡具體分期

I度指皮膚完整,出現(xiàn)紅斑,解壓后皮膚顏色不能很快恢復(fù)正常,還可出現(xiàn)受壓局部皮膚發(fā)白、腫、熱、出現(xiàn)硬結(jié)或硬塊,尤其是對深色皮膚的患者。II度指表皮、甚至深及真皮部位皮膚破損。潰瘍比較淺表,臨床表現(xiàn)為皮膚擦破、出現(xiàn)水皰。III度指全層皮膚受損,包括皮下組織的損傷或壞死,可能延伸至下方筋膜,但不穿透。IV度指組織廣泛受損,組織壞死或損害侵襲至骨骼、肌肉或肌腱組織同時伴有或不伴有全層皮膚喪失[5]。

2 根據(jù)以上的不同分期建議如下

(1)統(tǒng)一使用“期”,不使用“度”。共分四期,即I期為瘀血紅潤期,II期為炎性浸潤期,III期為淺度潰瘍期,IV期壞死潰瘍期。

(2)根據(jù)皮膚及組織結(jié)構(gòu)、臨床表現(xiàn)進(jìn)行分期。見表1。

3 分析

從壓瘡的組織結(jié)構(gòu)上分期:II期壓瘡損傷表皮、真皮,表現(xiàn)為皮膚松解,起水皰;III期壓瘡損傷表皮、真皮及皮下組織,未穿透筋膜;IV期壓瘡損傷穿透筋膜,壞死到肌肉組織,深達(dá)骨膜。

從感染的角度分:II期壓瘡只損傷表皮、真皮,表現(xiàn)為皮膚松解、起水皰,水皰破潰有滲出液流出,無色無臭味。III期壓瘡損傷到表皮、真皮及皮下組織,創(chuàng)面壞死有白色或黃色膿液,有臭味。IV期壓瘡損傷皮膚全層、皮下組織、筋膜、肌肉達(dá)骨膜,有結(jié)痂,呈黑色,分泌物較多,有臭味。

表1 壓瘡嚴(yán)重程度分期

壓瘡從皮膚及組織結(jié)構(gòu)上分期,可以明確選擇治療方法:I期壓瘡,皮膚未破潰,只需改變體位避免繼續(xù)受壓即可。II期壓瘡只是表皮、真皮受損,皮下組織內(nèi)的腺體分泌旺盛,治療采取干性治療方法:臨床上采取高流量氧療,烤燈烤及用預(yù)防感染、收斂的藥物等方法。III期壓瘡創(chuàng)面已感染,但損傷只限于表皮、真皮及皮下組織,不穿透筋膜層,潰瘍是淺表的。治療上用大鹽水洗擦創(chuàng)面并涂抗炎、收斂、促愈合的褥特靈[6]。臨床上也使用清熱解毒、活血化瘀、具有收斂作用的中藥效果都很好。IV期壓瘡組織損傷廣泛,包括皮膚、筋膜、肌肉及肌腱組織,壞死組織深,分泌物多,易結(jié)黑色的厚痂,而水凝膠具有強(qiáng)大的壞死組織水和能力,能有效發(fā)揮自溶性清創(chuàng)作用。主要適用于干燥結(jié)痂或由腐爛組織的傷口,它能溶解軟化壞死組織,達(dá)到自體清創(chuàng)作用,還適用于填充腔洞及竇道傷口[7]。適用于IV期壓瘡,而滲液較多的傷口則不主張使用,如II期壓瘡。如IV期壓瘡壞死組織達(dá)骨膜,創(chuàng)面較大的可請外科清創(chuàng)、縫合或植皮治療。從皮膚及組織結(jié)構(gòu)上分期,對壓瘡治療效果的評估有一個統(tǒng)一的基礎(chǔ)起點,增加了壓瘡治療效果評估的客觀性。

[1]Stephens F,Bick D.National pilot to implement pressure ulcer guidelines:results of the baseline audit[J].Br J Community Nurse,2002,9:4.

[2]崔焱.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:161.

[3]崔安麗.新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:282.

[4]謝小燕,劉雪琴.2種壓瘡危險因素評估量表在手術(shù)患者中信度和效度比較研究[J].中華護(hù)理雜志,2006,41(4):359.

[5]The Joanna Briggs Institute.壓瘡的處置[J].中華護(hù)理雜志,2009,44(6):570.

[6]吳金霞.褥特靈治療II-III期壓瘡的效果觀察[J].中國實用護(hù)理雜志,2007,23(7)上旬版:23～24.

[7]姚鴻,陳立紅.傷口濕性愈合理論的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2008,43(11):1051.