于 輝,王江濱,于國珍,馬麗園,王 琳,曹淑媛

目前,我國傳統(tǒng)的以檢查護(hù)理操作為中心的護(hù)理措施和評價系統(tǒng)已經(jīng)不能完全滿足現(xiàn)代護(hù)理的需要,隨著醫(yī)療護(hù)理技術(shù)的進(jìn)步,整體護(hù)理以及各種新的護(hù)理方法和理念的出現(xiàn)要求臨床上有一種新的護(hù)理質(zhì)量的評價方法,而且臨床上也需要一種新的護(hù)理評價措施用來及時發(fā)現(xiàn)護(hù)理措施中不完善的部分,從而做到事先預(yù)測,及早發(fā)現(xiàn),及早控制,避免造成嚴(yán)重后果。本課題針對我國目前缺乏評估心臟外科疾病護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系的情況,借鑒醫(yī)療病種質(zhì)量指標(biāo)體系的研究方法,建立了一套心臟外科病種護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系,解決了在心臟外科領(lǐng)域中出現(xiàn)的上述問題。

1 對象和方法

1.1 研究對象 鑒于先天性心臟病(以下簡稱為先心病)、風(fēng)濕性心臟外科疾病(以下簡稱為風(fēng)心病)和缺血性心臟病(以下簡稱為冠心病)是心臟外科最常見的病種,而且部分病人病情危重,其預(yù)后與護(hù)理直接相關(guān),因此最能體現(xiàn)心臟外科的護(hù)理水平。本研究針對于此,選取此三類疾病為研究對象。

1.2 研究內(nèi)容和方法

1.2.1 擬定病種質(zhì)量評價指標(biāo) 根據(jù)文獻(xiàn)檢索,醫(yī)療專家、護(hù)理專家和臨床醫(yī)療護(hù)理工作實際情況初步確定病種質(zhì)量評價指標(biāo),總計 21項,包括:術(shù)后拔氣管插管時間(h),術(shù)后疼痛分值(0分～10分),特級、一級護(hù)理合格率,?？谱o(hù)理技能考核合格率,急救物品完好率,導(dǎo)管感染和/或堵塞率,術(shù)前健康手術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率,壓瘡發(fā)生率,護(hù)理缺陷事故發(fā)生率,病人滿意度(0分～100分),護(hù)理評估符合率,護(hù)理診斷正確率,護(hù)理措施準(zhǔn)確率,健康知識知曉率,病人心理狀態(tài),術(shù)前住院時間,術(shù)后下床活動時間,心功能分級,平均住院時間,平均住院費用。

1.2.2 篩選病種質(zhì)量評價指標(biāo) 經(jīng)專家咨詢和臨床實際情況將上述指標(biāo)進(jìn)行篩選,最終確定:術(shù)后拔氣管插管時間(h),術(shù)后疼痛分值(0分～10分),特級、一級護(hù)理合格率,?？谱o(hù)理技能考核合格率,急救物品完好率,導(dǎo)管感染和/或堵塞率,術(shù)前健康手術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率,壓瘡發(fā)生率,護(hù)理缺陷事故發(fā)生率,病人滿意度(0分～100分),護(hù)理評估符合率,護(hù)理診斷正確率,護(hù)理措施準(zhǔn)確率,健康知識知曉率,病人心理狀態(tài)16項指標(biāo)適合護(hù)理質(zhì)量評價。而術(shù)前住院時間、術(shù)后下床活動時間、心功能分級、平均住院時間、平均住院費用5項指標(biāo)被剔除。剔除理由:①術(shù)前住院時間。病人病情不同,狀態(tài)不同,醫(yī)生手術(shù)安排不同,導(dǎo)致誤差太大。②術(shù)后下床活動時間。病人病情不同,體質(zhì)不同,手術(shù)效果不同,導(dǎo)致干擾因素過多。③心功能分級。僅僅與病人病情和醫(yī)院設(shè)施相關(guān),與護(hù)士護(hù)理工作關(guān)系不大。④平均住院時間。由于病人病情不同導(dǎo)致誤差。⑤平均住院費用。與手術(shù)新技術(shù)、新材料應(yīng)用以及手術(shù)后不同藥品的等措施應(yīng)用相關(guān),由于偶然因素過大,不宜作為監(jiān)測指標(biāo)。

1.2.3 確定權(quán)重系數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)值 術(shù)后拔氣管插管時間(h),權(quán)重6%,≤72 h,計6%;>72 h,計0;說明:該系數(shù)確定中有護(hù)理因素,如是否及時清除呼吸道分泌物、及時進(jìn)行體位引流,是否有誤吸等;也有治療因素,如手術(shù)是否成功,手術(shù)后治療措施是否得當(dāng)?shù)?也有病人自身因素和病情因素等。但是一般而言,護(hù)理因素占主要地位,因此權(quán)重確定為6%。術(shù)后疼痛分值(0分～10分),權(quán)重3%,≥7分,計3%;<7分,計0;說明:病人自身對疼痛的敏感度不一樣,結(jié)合護(hù)理上的鎮(zhèn)痛措施,確定上述權(quán)重。特級、一級護(hù)理合格率,權(quán)重 4%,合格率100%,計 4%;<100%,計0。專科護(hù)理技能考核合格率,權(quán)重6%,合格率100%,計6%;<100%,計0。急救物品完好率,權(quán)重 5%,合格率100%,計5%;<100%,計0;說明:以上三個指標(biāo)完全由護(hù)理工作承擔(dān),對于重癥病人較多的心臟外科,以上必須是100%。導(dǎo)管感染和(或)堵塞率,權(quán)重1%,無,計 1%;有,計0;說明:有護(hù)理不當(dāng)?shù)囊蛩?也有其他的因素共同造成導(dǎo)管并發(fā)癥。術(shù)前健康手術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率,權(quán)重8%,無,計8%;發(fā)生,計0;說明:護(hù)理因素雖然不是全部,但是占重要的部分。壓瘡發(fā)生率,權(quán)重27%,無,計27%;發(fā)生,計0。護(hù)理缺陷事故發(fā)生率,權(quán)重7%,無,計7%;發(fā)生,計0;說明:以上兩項是護(hù)理工作的重要組成部分,而且一旦發(fā)生,可能造成嚴(yán)重后果。病人滿意度(0分～100分),權(quán)重 7%,>70分,計7%;≤70分,計 0;說明:不同病人對護(hù)理的要求不同。護(hù)理評估符合率,權(quán)重7%,合格率 100%,計7%,<100%,計0。護(hù)理診斷正確率,權(quán)重7%,合格率100%,計7%,<100%,計0。護(hù)理措施準(zhǔn)確率,權(quán)重 7%,合格率1 00%,計7%,<100%,計0。健康知識知曉率,權(quán)重2%,了解≥60%,計 2%,<60%,計0(說明:以上4項為護(hù)理工作必須要掌握的)。病人心理狀態(tài),權(quán)重3%,無焦慮等不良狀態(tài)持續(xù)存在于整個圍術(shù)期,或者在不良心理狀態(tài)存在期間,護(hù)士每日予以心理輔導(dǎo)、溝通超過2次,計 3%,達(dá)不到上述指標(biāo),計 0。優(yōu)秀標(biāo)準(zhǔn)的確定:各項指標(biāo)權(quán)重中,相當(dāng)一部分病人主觀的指標(biāo),另外部分指標(biāo)護(hù)理工作僅占主要地位,仍有部分因素為非護(hù)理因素,因此將這部分指標(biāo)權(quán)重相加,取中間值,大約為15%,因此從總權(quán)重(100%)中扣除中間值,所得為優(yōu)秀。合格標(biāo)準(zhǔn)的確定:與優(yōu)秀標(biāo)準(zhǔn)的確定方法類似,扣除含有非護(hù)理因素的權(quán)重,所剩為75%,確定為合格。而≤75%分即為不合格。

1.2.4 確定評價指標(biāo)體系 將上述確定的指標(biāo)根據(jù)規(guī)則加以確定系數(shù),然后相加,得到最終系數(shù),根據(jù)評定標(biāo)準(zhǔn)最終確定護(hù)理措施得當(dāng)與否。

2 結(jié)果

該指標(biāo)可以有效用于評價心臟外科日常護(hù)理情況,根據(jù)每項指標(biāo)的得分情況,可以較為客觀地反映護(hù)理缺陷以及措施不到位的情況,便于預(yù)防。

3 討論

護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)是衡量各項護(hù)理工作的準(zhǔn)則,是護(hù)理質(zhì)量管理的重要依據(jù),也是指導(dǎo)護(hù)理工作的指南。通過正確、合理的評價,有利于提高護(hù)理質(zhì)量的護(hù)理管理水平,有利于護(hù)士學(xué)科的發(fā)展和護(hù)理人才的培養(yǎng)[1]。而且護(hù)理質(zhì)量是衡量護(hù)理人員素質(zhì)、護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)管理水平、護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)和工作效果的重要標(biāo)志,直接反映護(hù)理工作的職業(yè)特色和工作內(nèi)涵。

在心臟外科,病人由于病情危重,不僅要求治療、護(hù)理措施極為精確、恰當(dāng),稍有不到位之處,就可能造成嚴(yán)重后果。特別對于是接受手術(shù)的病人,其護(hù)理工作在方法上要求更加專業(yè)化、個體化,在實施上要求程序化,以保證對于緊急處理突發(fā)情況的正確性。在很多情況下,病人病情變化極為迅速,第一搶救者往往是守護(hù)在身邊的護(hù)士,因此對護(hù)理的工作要求的嚴(yán)格程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于一般科室。在整個病房和監(jiān)護(hù)中心各種設(shè)備、人員、搶救方法、聯(lián)絡(luò)方式等涉及護(hù)理的方面都應(yīng)予以固定化、程序化。目前國外在此領(lǐng)域探索了相當(dāng)多的模式,護(hù)理工作有以下傾向:一是越來越重要,如對于心臟病術(shù)后血流動力學(xué)不穩(wěn)定的特殊的病人的治療,護(hù)士將在其中發(fā)揮更重要的作用[2]。二是越來越專業(yè)化,如在小兒心臟外科甚至需要專業(yè)的兒科護(hù)士參與護(hù)理工作,老年心臟外科都有相應(yīng)的?？频淖o(hù)士提供更加專業(yè)的服務(wù)[3,4]。三是針對不同的疾病、同一疾病不同的病人等具體情況的護(hù)理制定了不同的指標(biāo)去評估,從而建立一套臨床實用的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系。如針對室上性心律失常、心房顫動等疾病,護(hù)理質(zhì)量使用了病死率、發(fā)病率、生存質(zhì)量、生理、心理功能、并發(fā)癥等相關(guān)治療、護(hù)理教育以及醫(yī)療費用等相關(guān)指標(biāo)對其進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量評估[5]。

改革開放以來,我國的護(hù)士在吸取國外先進(jìn)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,不斷提高自身素質(zhì),探索最佳服務(wù)模式,為提高護(hù)理質(zhì)量做了許多努力,但是護(hù)理質(zhì)量的滿意度調(diào)查并不理想,在醫(yī)療糾紛中不少是針對護(hù)理的投訴。進(jìn)入新世紀(jì),病人對護(hù)理質(zhì)量的要求更高,讓病人滿意更難。目前醫(yī)院專科醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步已經(jīng)接近發(fā)達(dá)國家的水平,如果護(hù)士不能提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù),醫(yī)院將受到更多的影響[6]。在護(hù)理質(zhì)量評價的發(fā)展中,我國自20世紀(jì)80年代以來,護(hù)理質(zhì)量管理逐漸由經(jīng)驗管理向目標(biāo)管理和全面質(zhì)量管理發(fā)展,在護(hù)理質(zhì)量評價的理論、方法和標(biāo)準(zhǔn)等方面積累了豐富的經(jīng)驗。但是由于護(hù)理的過度操作化影響到質(zhì)量管理,因此檢查護(hù)理操作多,對整體病例的評價少,對?？谱o(hù)理質(zhì)量水平評價更少[7]。而且目前的質(zhì)量評價重視基礎(chǔ)質(zhì)量和終末質(zhì)量,缺乏環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制,主要通過終末質(zhì)量的反饋指導(dǎo)護(hù)理行為,沒有把它上升到預(yù)測和控制的高度,因而不能充分發(fā)揮在質(zhì)量管理中的監(jiān)督和指導(dǎo)作用[7]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,衛(wèi)生系統(tǒng)的組織體制和衛(wèi)生保障制度改革的不斷深入,以及護(hù)理模式的徹底轉(zhuǎn)變,傳統(tǒng)的護(hù)理質(zhì)量評價方法已經(jīng)完全不能適應(yīng)形勢的需要。

科室的主要病種的護(hù)理質(zhì)量能夠反映科室的護(hù)理質(zhì)量,進(jìn)而反映醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量。因此,以病種為基礎(chǔ)的質(zhì)量評價是醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評價的重要方式之一,也是病人群體質(zhì)量評價的最佳選擇[1]。更為重要的是,護(hù)理病種質(zhì)量評價是針對科室的常見病、多發(fā)病進(jìn)行評價,因此可以促進(jìn)?？谱o(hù)理質(zhì)量的提高,促進(jìn)臨床護(hù)理專家的成長[8]。

本課題針對我國目前缺乏評估心臟外科疾病護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系的現(xiàn)狀,借鑒醫(yī)療病種質(zhì)量指標(biāo)體系的研究方法,率先建立了一套心臟外科病種護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系,有效地評估了在心臟外科護(hù)理領(lǐng)域中出現(xiàn)的護(hù)理措施中不完善的部分,并針對各項具體措施的評分情況事先預(yù)測,及早發(fā)現(xiàn),及早控制,盡最大可能避免因未能發(fā)現(xiàn)的護(hù)理措施不完善造成嚴(yán)重后果,也為評估心外科護(hù)理措施情況制定了客觀的標(biāo)準(zhǔn),為其他科室類似標(biāo)準(zhǔn)的制定奠定了基礎(chǔ)。

[1]徐麗.護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)存在的問題及對策[J].護(hù)理學(xué)雜志,2001,16(9):556-557.

[2]Currey J,Browne J,Botti M.Haemodynamic instability after cardiac surgery:Nurses'perceptions of clinical decision-making[J].J Clin Nurs,2006,15(9):1081-1090.

[3]O'Brien P.T he role of the nurse practitioner in congenital heart surgery[J].Pediatr Cardiol,2007,28(2):88-95.

[4]Rosborough D.Cardiac surgery in elderly patients:Strategies to optimize outcomes[J].Crit Care Nurse,2006,26(5):24-26.

[5]Funk M,Wood K,Valderrama AL,et al.Supraventricular dysrhythmias:Nursing research to improve health outcomes[J].J Cardiovasc Nurs,2007,22(3):196-217.

[6]閻惠中.一個體系·一患流程·兩個平臺一護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的熱點[J].護(hù)理管理雜志,2002,2(6):432-435.

[7]閻惠中.急需建立醫(yī)院質(zhì)量開放體系[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,1999,6(6):423-424.

[8]鄢素琪,吳燕祥,金建年,等.兒童疾病全面質(zhì)量管理的探討[J].中國醫(yī)院管理,2001,21(1):27-29.