任艷蕊

胎盤血管瘤又稱絨毛膜血管瘤,屬原發(fā)性胎盤腫瘤,臨床較少見。胎盤血管瘤對妊娠結(jié)局的影響大小,主要取決于母胎并發(fā)癥和嚴重程度[1]。而這些與腫瘤的大小、生長部位及生長速度有關(guān),由于腫瘤血管和胎兒血管相通,腫瘤大或快速增長可引起胎兒血流動力學(xué)改變,從而引起羊水過多、早產(chǎn)、胎兒貧血水腫、死胎等,且較大的胎盤血管瘤有破裂的可能,盡管發(fā)生率低,但可致母胎死亡,因此越來越被現(xiàn)代產(chǎn)科所重視。我科收治妊娠合并胎盤血管瘤病人1例,現(xiàn)將其治療及護理體會總結(jié)如下。

1 病例介紹

病人,女,19歲,停經(jīng)28周余,下腹墜脹感3 d,陰道出血3 h入院,孕早期感嗜睡及嘔吐等早孕反應(yīng),孕4月余感胎動并于2009年6月5日在外院行首次產(chǎn)前檢查,B型超聲示:宮內(nèi)中期妊娠,胎盤內(nèi)異?；芈?8 mm×72 mm。3 d前無明顯誘因感下腹部墜脹并伴肛門墜脹,未引起重視。6月11日23:00出現(xiàn)陰道少量出血,呈暗紅色,于6月 12日來我院就診,門診以“先兆早產(chǎn)”收住院。入院時病人意識清晰,步行入院,體溫36.7℃,呼吸21/min,脈搏84/min,血壓100/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。產(chǎn)科檢查:宮高38 cm,腹圍97 cm,胎方位左枕前(LOA),腹壁張力較大,胎心率140/min。入院后查血、尿常規(guī)正常,復(fù)查B型超聲示宮內(nèi)晚期妊娠,單胎胎兒存活(孕周29周左右),胎盤內(nèi)異?；芈暦秶?94 mm×86 mm,羊水指數(shù)362 mm,羊水最大暗區(qū)116 mm,羊水過多。初步診斷為先兆早產(chǎn);胎盤腫瘤。給予硫酸鎂抑制宮縮,改善胎盤血液循環(huán),密切觀察胎心,每日測量宮高腹圍等觀察治療。6月13日病人體溫波動在36.7℃～37.0℃,無明顯陰道出血,無宮縮,胎動正常,宮高38 cm,腹圍99 cm,訴腹部墜脹,腹壁瘙癢,查甲胎蛋白 440.9 ng/mL。考慮病人腹圍增長較快,出現(xiàn)壓迫癥狀,給予吲哚美辛控制羊水治療。6月14日,病人及家屬要求終止妊娠,向病人交代病情可選擇終止妊娠方式兩種:①行依沙吖啶引產(chǎn)后經(jīng)陰道分娩,此分娩過程有羊水栓塞,胎盤血管瘤破裂造成大出血,及其他原因產(chǎn)后大出血的可能;②剖宮產(chǎn)終止妊娠,此方式對病人創(chuàng)傷相對較大,產(chǎn)后需兩年后方能再次懷孕。綜合考慮現(xiàn)不建議手術(shù)終止妊娠,建議在嚴密觀察下行陰道分娩。6月15日病人及家屬權(quán)衡利弊后強烈要求做小剖宮。于當日 16:00在聯(lián)合麻醉下行子宮下端剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)中見羊水清亮,量約3 000 mL以LOA方式娩出一死男嬰,體重1 850 g,胎盤胎膜娩出完整,檢查胎盤近臍帶根部見一直徑約10 cm大小包塊,術(shù)后給予監(jiān)測生命體征,抗炎、止血、補液治療。術(shù)后第7天,病人體溫36.8 ℃,脈搏 80/min,呼吸 20/min,血壓100/60 mmHg,腹部傷口已拆線,愈合良好,病人精神好,治愈出院。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 病情觀察 ①每日檢測血壓、脈搏、胎心音,4 h 1次,每日測量宮高腹圍1次;②囑病人自記胎動每日3次,準確記錄24 h尿量;③積極巡視病房,掌握病情變化及治療效果。

2.1.2 用藥護理 ①遵醫(yī)囑給予25%硫酸鎂60 mL靜脈輸注,輸注速度控制在5 gtt/min～20 gtt/min,用藥期間準確記錄24 h尿量,觀察膝腱反射、呼吸、輸液靜脈脹痛等不良反應(yīng);②給予吲哚美辛片50 mg、25 mg、50 mg分別在3餐后口服。注意病人可能出現(xiàn)的胃腸道不適、皮膚瘙癢,及時給予相應(yīng)的支持處理。保證病人用藥安全,降低用藥不適。

2.1.3 安全護理 ①因病人瘤體短時間增長速度較快,羊水增多,應(yīng)高度警惕瘤體破裂及胎盤早剝的可能,向病人及家屬講解不可擅自離開病區(qū),盡量臥床休息,避免外力撞擊腹壁,重視腹痛與自記胎動的重要性,護理人員按時巡視病房,及時掌握病情變化。②病人因擴管治療,有頭暈等癥狀,存在跌倒的風險,懸掛預(yù)防跌倒標示,留陪一家屬,起床行走給予攙扶。

2.1.4 心理護理 病人因病情特殊,不確定因素較多,醫(yī)學(xué)知識貧乏,存在強烈的焦慮、恐懼感,護理過程中護理人員誠懇耐心的多與病人及家屬交談,增加有效溝通,盡量讓病人及家屬多了解疾病相關(guān)知識,盡量讓病人說出心理需要及想法,每項操作前做到耐心細致的解釋,操作中動作規(guī)范嫻熟,讓病人對醫(yī)護人員的醫(yī)療技能產(chǎn)生信任,感受到醫(yī)護人員對她的關(guān)心、重視,從而消除其恐懼、焦慮的心理,建立良好的治療信心。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 預(yù)防感染 ①產(chǎn)婦術(shù)后抵抗力下降,易感染,注意觀察體溫變化,子宮收縮情況,有無壓痛,惡露的量、色、味,按醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染;②保持會陰清潔,每日早晚2次做好會陰護理;③做好乳房保健,及時給予退奶措施。

2.2.2 生活護理 ①產(chǎn)婦術(shù)后身體虛弱,協(xié)助病人做好生活護理。②指導(dǎo)病人進高蛋白、富維生素、清淡易消化的飲食,以增強體質(zhì),提高機體抵抗力。多食粗纖維蔬菜,保證大便通暢。③由于選擇終止妊娠,心理不適,睡眠質(zhì)量差,影響體質(zhì)的恢復(fù)。因此,應(yīng)保持病室安靜,避免喧嘩和噪聲,關(guān)閉門窗,拉上窗簾,創(chuàng)造睡眠環(huán)境。必要時給予鎮(zhèn)靜睡眠藥。

2.2.3 心理護理 多與病人交流,請家屬盡可能多的陪伴開導(dǎo),消除其對終止妊娠的悲傷情緒,因病人年齡19歲,性格較開朗,通過溝通,安慰等手段,收到較好效果。

2.3 出院指導(dǎo) 病人出院后注意休息,加強營養(yǎng),注意產(chǎn)褥期衛(wèi)生。重點指導(dǎo)再次妊娠的注意事項:①滿兩年后方可再次受孕;②遵醫(yī)囑按時復(fù)查。

3 體會

因妊娠合并巨大血管瘤,臨床較少見,此例病人瘤體增長迅速,病情變化較快,病情發(fā)展中不可預(yù)料性因素較多,我們認為,護理的重點應(yīng)放在病情觀察、病人安全、心理護理上,及時發(fā)現(xiàn)病情變化尤其是胎盤早剝或瘤體破裂所致急腹癥癥狀和體征的觀察,盡可能的考慮潛在的護理風險,并作出合理的護理措施,是保證病人治療成功的關(guān)鍵,此病例收住后,經(jīng)過討論分析后,制定出來相應(yīng)的護理方案,并根據(jù)病情變化不斷調(diào)整護理方案,收到了較好的效果。

[1]楊慧琳,姜紅偉,張雅琦.胎盤血管瘤臨床分析[J].現(xiàn)代診斷與治療,2008,19(6):371.