張赤兵,賈微微,黃志芳

雙重血漿分離是將病人的血液引出,通過(guò)血漿分離器和血漿成分分離器將血漿和細(xì)胞成分分離,將細(xì)胞成分先輸回體內(nèi);血漿通過(guò)二次分離,清除體內(nèi)致病因子(如自身抗體、免疫復(fù)合物、與蛋白相結(jié)合的毒物等)來(lái)達(dá)到治療疾病的目的[1]。2003年4月—2007年11月我科對(duì)36例病人行雙重血漿分離治療,效果滿意?，F(xiàn)將其護(hù)理中應(yīng)注意的問(wèn)題總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例病人(116人次),男27例,女9例;年齡24歲～62歲,平均46歲。其中強(qiáng)直性脊柱炎25例,病程1個(gè)月～27個(gè)月(8.0個(gè)月±7.7個(gè)月),病人均有不同程度和不同病程的腰骶部疼痛;狼瘡性腎炎1例,移植腎3例,重癥銀屑病1例,溶血性尿毒綜合征4例,高膽紅素血癥2例。

1.2 方法 應(yīng)用改良的費(fèi)森尤斯2008-C透析機(jī),進(jìn)行雙重血漿分離,分離器為血漿分離器和血漿成分分離器BR-350(Showa,日本)。用肝素鹽水預(yù)沖分離器及血路管。治療中采用肝素抗凝,首次肝素用量65 mg～80 mg,維持量8 mg/h～12 mg/h。每次治療2 h,血流速度150 mL/min～180 mL/min,每次分離血漿量為6 000 mL,血漿流量為30 mL/min～40 mL/min,分離廢棄血漿150 mL～200 mL。分離次數(shù)3次或4次,間隔時(shí)間為2 d～3 d。同時(shí)檢測(cè)分離前后病人的癥狀、總膽紅素、尿素氮、血清肌酐的變化。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)雙重血漿分離治療后,36例病人病情及臨床癥狀改善。其中強(qiáng)直性脊柱炎病人的疼痛、晨僵和功能分級(jí)變化情況均有不同程度的好轉(zhuǎn);溶血性尿毒綜合征的病人腎功能逐漸恢復(fù)正常,血尿素氮由治療前的38 mmol/L±10 mmol/L降至治療后的8 mmol/L±2 mmol/L,總膽紅素由治療前的63 μ mol/L±12μ mol/L降至24μ mol/L±4μ mol/L;重癥銀屑病病人癥狀改善,皮膚正常。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 由于本組病人因缺乏對(duì)雙重血漿分離治療過(guò)程的認(rèn)識(shí),加之看到血路管連接的復(fù)雜,且因初次接受此治療,所有病人都存在不同程度的害怕、恐懼、緊張。而精神緊張可導(dǎo)致病人血管痙攣,給血管穿刺帶來(lái)困難。針對(duì)上述心理,護(hù)士主動(dòng)熱情與病人進(jìn)行交談,了解其心理狀態(tài),給予病人精神安慰,使其產(chǎn)生信任感。護(hù)士主動(dòng)介紹雙重血漿分離治療的目的、方法,治療中應(yīng)如何配合和注意事項(xiàng),并介紹此治療的優(yōu)點(diǎn)和療效,以增強(qiáng)病人的信心,緩解緊張情緒,積極主動(dòng)配合。

3.2 血管評(píng)估護(hù)理 首先在治療前對(duì)病人的血管情況進(jìn)行評(píng)估,血管條件好的可以直接進(jìn)行動(dòng)靜脈穿刺,血管條件差的病人建議醫(yī)生建立深靜脈留置導(dǎo)管,以免因多次穿刺增加病人的痛苦,同時(shí)可避免因血流不足影響治療效果。本組有3例病人采用動(dòng)靜脈直接穿刺術(shù),其余均采用深靜脈留置導(dǎo)管,治療期間妥善固定導(dǎo)管,防止脫落,每次治療前后嚴(yán)密消毒。根據(jù)導(dǎo)管的容積量采用肝素溶液封管,防止發(fā)生血栓。

3.3 防止體外循環(huán)凝血 凝血發(fā)生的主要原因:血流量不足、抗凝劑用量不足或病人血液高凝。治療過(guò)程嚴(yán)密觀察分離器的顏色有無(wú)變黑,動(dòng)、靜脈壺有無(wú)凝血塊,必要時(shí)用生理鹽水沖洗。機(jī)器跨膜壓(TMP)勿超過(guò)375 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),以避免分離器堵塞,注意及時(shí)調(diào)整肝素用量,必要時(shí)更換分離器及血路。本組有3例病人由于血流速度較慢,血液黏稠度高在治療1.5 h后出現(xiàn)血漿成分分離器堵塞,立即用生理鹽水沖洗管路,治療繼續(xù),病人無(wú)不良反應(yīng)。

3.4 防止溶血的發(fā)生 嚴(yán)密觀察兩個(gè)分離器濾出液量的情況,并根據(jù)血漿濾出液量的多少隨時(shí)調(diào)節(jié)血泵的流速。如果血流速度<120 mL/min,血漿分離流速過(guò)快時(shí)易發(fā)生溶血。本組病人的血流速保持在150 mL/min～180 mL/min,血漿分離的流速在30 mL/min～40 mL/min,無(wú)一例發(fā)生溶血。

3.5 生命體征觀察 病人由于體外循環(huán)血量多,如果心血管功能代償不佳,血容量減少,易發(fā)生低血壓。病人在上機(jī)時(shí)每15 min～30 min測(cè)血壓、心率、意識(shí)、呼吸1次,隨時(shí)記錄其變化,并準(zhǔn)備好液體。當(dāng)發(fā)生低血壓時(shí)應(yīng)減慢血漿濾出量,迅速補(bǔ)充容量,用50%葡萄糖注射液或生理鹽水快速輸入,靜脈輸注20%白蛋白或其他膠體溶液。本組5例因分離速度過(guò)快,病人出現(xiàn)頭暈、出汗、惡心、低血壓,立即補(bǔ)充20%白蛋白 50 mL～100 mL,減慢血流速,癥狀緩解,血壓逐漸恢復(fù)正常。

3.6 注意保溫 在2 h的治療過(guò)程中,由于血液體外循環(huán)會(huì)損失熱量,可在病人身下使用遠(yuǎn)紅外暖毯來(lái)補(bǔ)充熱量,房間溫度不低于25℃。

4 并發(fā)癥的護(hù)理

4.1 過(guò)敏反應(yīng) 在雙重血漿分離治療過(guò)程中會(huì)丟棄富含大分子球蛋白的血漿,輸注50 mL～100 mL白蛋白或血漿,可誘發(fā)過(guò)敏反應(yīng)[2]。本組5例病人在應(yīng)用血漿前靜脈給予地塞米松5 mg～10 mg,同時(shí)認(rèn)真執(zhí)行“三查七對(duì)”,血漿輸注速度不宜過(guò)快,無(wú)一例發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。

4.2 出血 雙重血漿分離治療中血小板破壞,抗凝劑輸入過(guò)多,病人易發(fā)生出血。要求治療前常規(guī)檢測(cè)病人的凝血功能,確定抗凝劑的用量。治療中嚴(yán)密觀察病人皮膚和黏膜有無(wú)出血點(diǎn);護(hù)士在進(jìn)行血管穿刺時(shí)要準(zhǔn)確,避免反復(fù)穿刺;治療結(jié)束時(shí)本組病人均用魚(yú)精蛋白中和肝素,穿刺點(diǎn)用無(wú)菌紗布加壓包扎4 h～6 h,無(wú)出血發(fā)生。

4.3 感染 由于病人疾病原因和血路管與兩個(gè)分離器銜接處較多,容易發(fā)生感染。在治療前治療室用紫外線照射40 min,無(wú)關(guān)人員不得進(jìn)入治療室。嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作,保持穿刺部位的清潔,預(yù)防導(dǎo)管的感染。如懷疑有感染,應(yīng)進(jìn)行導(dǎo)管的細(xì)菌培養(yǎng)并對(duì)癥處理。

5 討論

雙重血漿分離治療因可以迅速有效地清除體內(nèi)的病理性免疫因子[2],在越來(lái)越多難以醫(yī)治的疾病中發(fā)揮了難以想象的作用[1],且雙重血漿分離治療只是將濾過(guò)血液獲得的血漿進(jìn)行二次過(guò)濾,丟棄富含大分子球蛋白的血漿而回輸富含白蛋白的血漿,術(shù)中無(wú)需輸入大量的白蛋白或血漿,減少了一些并發(fā)癥的發(fā)生,越來(lái)越受到關(guān)注。本組病人在經(jīng)過(guò)雙重血漿分離治療后,均收到了非常好的臨床效果。在整個(gè)治療過(guò)程中,因管路與分離器串聯(lián)接口較多,安裝較復(fù)雜,故操作要注意嚴(yán)格無(wú)菌操作,防止醫(yī)院性感染。注意觀察血路管有無(wú)扭曲、打折、受壓,兩個(gè)分離器的濾出量,及時(shí)調(diào)整血流速度,防止血漿分離流速過(guò)快發(fā)生溶血。嚴(yán)密觀察病人情況,注意保持血漿膠體滲透壓恒定,避免繼發(fā)低蛋白血癥引起的低血壓等不良反應(yīng)。肝素一般用量稍大,必要時(shí)可給予魚(yú)精蛋白中和。通過(guò)對(duì)36例病人的治療,我們認(rèn)為雙重血漿分離治療技術(shù)操作較易掌握、安全可靠,能明顯改善病人的癥狀,使病人的生活質(zhì)量有很大程度的提高,同時(shí)科學(xué)的護(hù)理、嚴(yán)密的觀察、高度的責(zé)任心對(duì)雙重血漿分離治療的順利進(jìn)行至關(guān)重要。

[1]劉景鐸,張春京,李偉生.雙重濾過(guò)血漿置換治療強(qiáng)直性脊柱炎13例[J].生物醫(yī)學(xué)工程與臨床雜志,1998,2(3):164-166.

[2]倫立德,朱曉明,李偉生.雙重血漿分離治療溶血性尿毒癥綜合征[J].中華血液凈化,2002,9(1):14-16.