王玉霞

河南項(xiàng)城市第一人民醫(yī)院 項(xiàng)城 466200

小兒氯胺酮復(fù)合麻醉圍麻醉期的護(hù)理

王玉霞

河南項(xiàng)城市第一人民醫(yī)院 項(xiàng)城 466200

氯胺酮;麻醉藥;兒童;護(hù)理

氯胺酮是一種強(qiáng)鎮(zhèn)痛靜脈麻醉藥。臨床主要用于全麻誘導(dǎo)和小兒基礎(chǔ)麻醉。但單純使用氯胺酮對(duì)循環(huán)干擾大,術(shù)后清醒較慢,且易發(fā)生惡心、嘔吐、呼吸道分泌物增加、舌后墜及躁動(dòng)等不良反應(yīng)[1]。使用異丙酚-氯胺酮復(fù)合麻醉,可減少麻醉劑用量,具有對(duì)患兒生理干擾小、清醒快、醒后無明顯不適、術(shù)后恢復(fù)好等特點(diǎn)。配合充分的術(shù)前準(zhǔn)備和良好的術(shù)后觀察及護(hù)理,大大提高了手術(shù)麻醉的安全性。為預(yù)防并發(fā)癥和促進(jìn)患兒術(shù)后恢復(fù)提供了有利條件?，F(xiàn)將我院近年來對(duì)小兒氯胺酮復(fù)合麻醉圍麻醉期的護(hù)理體會(huì),報(bào)告如下。

1 臨床資料

2004－07～200－09,應(yīng)用氯胺酮復(fù)合麻醉的手術(shù)患兒共 129例,其中 10～12月 7例,1～3歲 46例,4～7歲 62例, 8～12歲 14例。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理:面臨手術(shù),患兒非常緊張害怕,家長(zhǎng)普遍擔(dān)心氯胺酮會(huì)影響患兒的智力發(fā)育,不配合甚至拒絕術(shù)前準(zhǔn)備。為此,我們通過多接觸、多鼓勵(lì)、多安慰、多溝通,消除患兒的陌生感。對(duì)家長(zhǎng)詳細(xì)介紹氯胺酮的藥理作用、麻醉方法,以及麻醉后常見并發(fā)癥的原因、臨床表現(xiàn)、預(yù)防及護(hù)理措施、配合方法等,并請(qǐng)本病室相同病例的患兒及家長(zhǎng)現(xiàn)身說法,以消除患兒及家長(zhǎng)的顧慮。

2.1.2 測(cè)體質(zhì)量、體溫并記錄:常規(guī)測(cè)量患兒體質(zhì)量并記錄,不僅可以準(zhǔn)確計(jì)算術(shù)前用藥量及氯胺酮的濃度、劑量,還是術(shù)中失血、失液量的計(jì)算和補(bǔ)充的參考依據(jù)。測(cè)量體溫,注意防止感冒。

2.1.3 術(shù)前評(píng)估:術(shù)前評(píng)估的重點(diǎn)是患兒年齡、身高、體質(zhì)量、營(yíng)養(yǎng)狀況、水電解質(zhì)平衡、重要器官功能及有無感染等,了解用藥情況及藥敏結(jié)果,了解有無手術(shù)、麻醉禁忌證。

2.1.4 嚴(yán)格禁飲食:為避免麻醉、術(shù)中食物反流和誤吸,不論手術(shù)大小,術(shù)前必須嚴(yán)格禁飲食。術(shù)前 8h禁固體及奶類食物,術(shù)前 6h禁飲水。2歲以內(nèi)術(shù)前可少喝一點(diǎn)清水。由于小兒代謝旺盛,體液消耗快,長(zhǎng)時(shí)間的禁飲食易造成缺水和代謝性酸中毒。有研究指出[2]:術(shù)前 2h進(jìn)清液(如水、糖水、果汁),不會(huì)增加誤吸的危險(xiǎn),相反,可以減輕術(shù)前缺水和低血糖。我們對(duì) 2歲以下的患兒于術(shù)前 2h在護(hù)士的監(jiān)督下進(jìn)飲清水或糖水 20～50m,l術(shù)中均未見反流和誤吸。

2.1.5 遵醫(yī)囑準(zhǔn)確術(shù)前用藥:氯胺酮麻醉后可引起明顯的唾液和支氣管黏液性分泌物增加,容易造成呼吸道阻塞。術(shù)前 15～30min給予阿托品肌內(nèi)注射 0.01～0.02mg/kg,劑量可稍微偏大一點(diǎn),也可直接靜脈給藥 0.1～0.2mg,作用更快?；蛘呓o予東莨菪堿,尤其是長(zhǎng)托寧,它具有中樞和外周抗膽堿作用,抑制腺體分泌作用更強(qiáng)、時(shí)間長(zhǎng)、效果更好。1歲以上患兒常用苯巴比妥鈉2～3mg/kg,鎮(zhèn)靜止痛。

2.2 術(shù)中配合(1)配合麻醉醫(yī)生,加強(qiáng)呼吸管理,連接好心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度和呼氣末二氧化碳檢測(cè)儀,備好吸引器、吸氧設(shè)備。(2)靜脈注藥時(shí)應(yīng)稀釋、緩慢均勻注射,不可過快。(3)警惕呼吸道阻塞、喉痙攣、誤吸等情況發(fā)生。

2.3 術(shù)后的觀察及護(hù)理

2.3.1 妥善安置:準(zhǔn)備好各類搶救物品,如血壓計(jì)、聽診器、電動(dòng)吸引器、氧氣、人工通氣管道等。重癥患兒備心電監(jiān)護(hù)儀和呼吸機(jī)。了解術(shù)中麻醉、手術(shù)、輸血、輸液等情況,根據(jù)具體情況,準(zhǔn)備床單,妥善安置患兒。

2.3.2 加強(qiáng)呼吸道管理:小兒舌大、頸短,呼吸道管徑較小,腺體分泌旺盛,呼吸系統(tǒng)儲(chǔ)備功能差[3],呼吸道阻塞較為常見。其中舌后墜和分泌物過多是呼吸道阻塞的常見原因。使用氯胺酮會(huì)使唾液及呼吸道分泌物增加,易引起喉痙攣。因此手術(shù)結(jié)束后,需常規(guī)吸痰、吸氧、檢測(cè)血氧飽和度。取平臥位,頭稍低偏向一側(cè),肩下墊一薄墊,高度以能讓患兒雙肩舒展,頭略后仰為準(zhǔn)。對(duì)帶氣管導(dǎo)管回病房的患兒,應(yīng)保持頭頸部于中立位,妥善固定導(dǎo)管,防止導(dǎo)管脫出。如患兒面色青紫、呼吸窘迫、煩躁不安、脈搏增快,可能是氣管導(dǎo)管已經(jīng)脫出,應(yīng)立即拔出導(dǎo)管,同時(shí)托起下頜,放置口咽通氣道,面罩吸氧等。

2.3.3 嚴(yán)密觀察生命體征的變化:根據(jù)病情每 15～30min觀察記錄 1次,直至生命體征平穩(wěn)。氯胺酮麻醉最嚴(yán)重的并發(fā)癥是一過性呼吸抑制,應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血氧飽和度,如低于95%,應(yīng)尋找原因并報(bào)告醫(yī)生。密切觀察患兒的瞳孔、神經(jīng)反射、生命體征等來評(píng)估麻醉深度。如:患兒的瞳孔較小、淺反射消失、脈搏慢、呼吸深而均勻表示麻醉程度比較深,短時(shí)間內(nèi)不會(huì)蘇醒。反之,瞳孔較大或者正常,睫反射存在,眼球轉(zhuǎn)動(dòng)靈活,脈搏略快,血壓上升,呼吸淺速不規(guī)則,表示患兒即將蘇醒。

2.3.4 術(shù)后保暖:手術(shù)結(jié)束后,患兒均有不同程度的寒顫表現(xiàn),應(yīng)采用適當(dāng)?shù)谋Ｅ绞健Ｈ缧律鷥后w溫不升,可置保溫箱內(nèi)保暖。年長(zhǎng)兒可以選擇 50℃熱水袋保暖,防止?fàn)C傷。根據(jù)心臟手術(shù)患兒術(shù)中降溫至 20～30℃,術(shù)畢升溫至 35～36℃的特點(diǎn),應(yīng)選擇紅外線保暖燈照射床鋪 10～15min,根據(jù)體溫進(jìn)行燈照、蓋被等措施保暖。避免對(duì)流風(fēng),防止患兒上呼吸道感染。

2.3.5 安全護(hù)理:由于氯胺酮選擇性的興奮和抑制作用,出現(xiàn)感覺與環(huán)境分離,情緒活動(dòng)與意識(shí)消失不符,感覺雖仍能傳入中樞,但不能識(shí)別等矛盾現(xiàn)象[4]。且術(shù)后易出現(xiàn)肢體躁動(dòng)、肌肉緊張及噩夢(mèng)、幻覺等不良反應(yīng),所以術(shù)后應(yīng)防止患兒受到意外傷害。用約束帶約束患兒雙手或四肢,固定靜脈輸液針頭。約束帶內(nèi)墊襯棉墊,松緊適宜,防止造成末梢循環(huán)障礙?；純航?jīng)常有睜眼現(xiàn)象或者出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng),應(yīng)仔細(xì)觀察判斷,是氯胺酮引起的不自主的眼球震顫或肌張力增高,還是患兒確實(shí)已經(jīng)開始蘇醒,切忌在氯胺酮藥效還未消失前呼喚患兒或者拍打患兒,以免使患兒的精神癥狀加重。此外還應(yīng)觀察膀胱充盈情況,膀胱過分脹滿也會(huì)引起患兒躁動(dòng)不安,應(yīng)予以留置尿管。

2.3.6 正確掌握輸液速度:由于小兒水代謝較成人快,不易耐受缺水,因此正確掌握輸液速度對(duì)術(shù)后復(fù)蘇非常重要。輸液量應(yīng)按術(shù)前禁飲食散失熱量、生理日需量、術(shù)中丟失量計(jì)算,可根據(jù)麻醉記錄單計(jì)算出每小時(shí)補(bǔ)液量,再精確計(jì)算出輸液滴數(shù),以利于藥物代謝[4]。禁食期間,準(zhǔn)確記錄 24h出入水量,保持靜脈輸液暢通,嚴(yán)格控制輸液量和輸液速度,避免補(bǔ)液速度過慢導(dǎo)致患兒缺水,同時(shí)也應(yīng)避免補(bǔ)液速度過快加重心肺負(fù)擔(dān),甚至發(fā)生急性肺水腫。

2.3.7 飲食的護(hù)理:術(shù)后注意患兒營(yíng)養(yǎng)支持及水分?jǐn)z入,不僅可維持水、電解質(zhì)的平衡,而且可促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。非消化道手術(shù),術(shù)后 6h后無惡心、嘔吐,可進(jìn)流質(zhì)。胃腸道手術(shù)后 24～48h禁食,待肛門排氣后,可進(jìn)少量流質(zhì),逐漸過渡到半流、普食。

2.3.8 心理護(hù)理:術(shù)后患兒在清醒后往往伴隨哭鬧、躁動(dòng)、掙扎等表現(xiàn)。對(duì)于較小的患兒,護(hù)士可以采用分散注意力的方法來緩解其情緒,用一些簡(jiǎn)單的玩具或圖片吸引患兒注意力;對(duì)較大的患兒,可以用激勵(lì)的話語(yǔ)鼓勵(lì)患兒,可以讓家長(zhǎng)陪伴身邊。

3 小結(jié)

在小兒手術(shù)中氯胺酮復(fù)合麻醉應(yīng)用較為廣泛,它具有較好的鎮(zhèn)痛作用和確切的麻醉效果,但術(shù)后麻醉并發(fā)癥也復(fù)雜,做好圍麻醉期的護(hù)理有助于提高手術(shù)成功率及手術(shù)質(zhì)量并可防止并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]劉俊杰,趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第 2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:295－521.

[2]徐啟明,李文碩.臨床麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:297.

[3]秦秦,王暉,楊春艷等.4129例小兒麻醉常見并發(fā)癥分析[J].小兒急救醫(yī)學(xué),2002,9(2):115－116.

[4]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第 3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:413－502.

R473.72

B

1007－8991(2010)03－0118－03

(收稿 2010－03－31)