金 燕

河南鄧州市第一人民醫(yī)院手術(shù) 鄧州 474150

隨著泌尿外科內(nèi)腔鏡技術(shù)逐步成熟,經(jīng)腹膜后途徑行腹腔鏡下去頂減壓術(shù)已逐漸成為腎囊腫手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一。2004-01～2009-12我們共實(shí)施后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù) 87例,護(hù)理干預(yù)效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 87例中男 49例,女 38例,年齡 27～66歲,平均 47歲。單發(fā)性腎囊腫 57例,多發(fā)性腎囊腫 21例,多囊腎 9例。囊腫直徑 4.0～12.6cm,平均 7.1cm。所有患者術(shù)前均行泌尿系 B超、雙腎 CT、靜脈泌尿系造影或磁共振等檢查,確定囊腫的位置、大小、數(shù)目及與腎盂的關(guān)系,并證實(shí)囊腫與腎集合系統(tǒng)不相通。

1.2 手術(shù)方法 全麻,健側(cè)臥位,常規(guī)消毒鋪巾,取腋后線與第 12肋緣下皮膚為第一穿刺點(diǎn),用血管鉗鈍性分開肌層達(dá)腰背筋膜進(jìn)入后腹腔,分離腹膜后間隙。取腋中線髂嵴上方 2cm處皮膚為第二穿刺點(diǎn),置入 10mm Trocar作為觀察通道。取腋前線與肋緣下皮膚為第三穿刺點(diǎn),置入 5mm Trocar,腰部切口處置入 10mm Trocar。封閉切口,打開氣腹機(jī),使氣壓維持在 1.6～1.9kPa,建立后腹腔操作空間,置入腹腔鏡,直視下找到腎下極,切開腎周筋膜并分離腎周脂肪,沿腎下極向上游離直至顯露囊腫。充分暴露囊腫壁邊緣,于囊腫中央處切開一小口,吸凈囊液,提起囊壁,切除距腎實(shí)質(zhì)邊緣3cm處囊腫壁,切口邊緣電凝止血,囊腔巨大者填入腎周脂肪或于囊腔壁上夾上鈦鋏。檢查無明顯活動(dòng)性出血后停氣腹機(jī),放置腎周引流管,排凈腹內(nèi)氣體,關(guān)閉切口,切除囊壁行常規(guī)病檢。

1.3 護(hù)理干預(yù)

1.3.1 術(shù)前護(hù)理干預(yù):(1)心理干預(yù):術(shù)前對(duì)患者做心理上的理解和指導(dǎo)。講解微創(chuàng)手術(shù)的先進(jìn)性、科學(xué)性及優(yōu)越性等。同時(shí)應(yīng)如實(shí)介紹術(shù)后可能出現(xiàn)的不適,并告知患者應(yīng)對(duì)方法。滿足健康需求的護(hù)理干預(yù)手段之一就是健康教育[1]。(2)術(shù)前準(zhǔn)備干預(yù):術(shù)前應(yīng)完善各項(xiàng)相關(guān)檢查,將機(jī)體調(diào)至最佳狀態(tài)。手術(shù)前保持切口處及周圍皮膚清潔。術(shù)前 1d備皮,術(shù)前晚清潔灌腸。術(shù)前 12h禁食,6h禁水。術(shù)晨留置尿管及胃管。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理干預(yù):(1)體位護(hù)理:靜脈穿刺留置 18號(hào)三通留置針,接心電監(jiān)護(hù)儀時(shí)取平臥位。麻醉時(shí)取仰臥屈曲位,手術(shù)時(shí)取健側(cè)臥位。(2)生命體征的護(hù)理與監(jiān)測(cè):保證患者生命體征的平穩(wěn),手術(shù)是在氣腹?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行,對(duì)機(jī)體的影響是多方面的,除一般手術(shù)所受到的麻醉、出血等因素的影響外,氣腹使膈肌抬高影響患者呼吸。同時(shí)氣腹壓迫腹腔內(nèi)靜脈,影響回心血量[2],氣體的壓力也影響末梢微循環(huán),而且大量二氧化碳影響血?dú)夥治鲋懈鞣N氣體的濃度和酸堿平衡。所以護(hù)理干預(yù)對(duì)術(shù)中患者的循環(huán)、呼吸、血?dú)庾兓O(jiān)測(cè)是非常重要的。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理干預(yù):(1)術(shù)后體位:術(shù)后麻醉未清醒,去枕平臥,頭偏一側(cè),6h后生命體征平穩(wěn)可墊枕頭。術(shù)后 24h可

協(xié)助病人在病區(qū)內(nèi)走動(dòng),術(shù)后 3～5d恢復(fù)正常生活。(2)飲食護(hù)理:后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)后 6h進(jìn)半流質(zhì)飲食,24h進(jìn)普通飲食。本組 87例均于術(shù)后 6h進(jìn)半流質(zhì)飲食。若并發(fā)急性胃潴留,則表現(xiàn)為腹脹、惡心、嘔吐甚至出現(xiàn)呃逆,應(yīng)給予持續(xù)胃腸減壓。(3)引流管及留置尿管的護(hù)理干預(yù):術(shù)后密切觀察腎周引流液的量、顏色、性質(zhì),如引流液量增多并顏色鮮紅、血壓持續(xù)下降、心率增快等,提示有活動(dòng)性內(nèi)出血,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,并采取相應(yīng)的護(hù)理措施,如囑患者保持情緒穩(wěn)定、減少過度活動(dòng)、避免咳嗽等。留置尿管引流尿液正常,于術(shù)后 2d拔除尿管。(4)皮下氣腫及下腹痛的護(hù)理干預(yù):后腹腔鏡手術(shù)時(shí),皮下氣腫常由 CO2殘留人體疏松組織所致,患者一般無癥狀,檢查時(shí)有皮下捻發(fā)音,無需處理,重者可出現(xiàn)呼吸性酸中毒。因此應(yīng)特別注意呼吸變化,做到早期預(yù)防。在游離過程中若有腹膜粘連,損傷腹膜在所難免,可表現(xiàn)為全腹或下腹的脹痛甚至腸梗阻的癥狀。本組術(shù)后并發(fā)腹脹 2例,給予持續(xù)低流量吸氧和半坐臥位,2d后癥狀自行緩解。(5)腹膜后出血的護(hù)理干預(yù):術(shù)后出血原因與術(shù)中血管損傷、止血不徹底及鈦夾松脫或繼發(fā)毛細(xì)血管出血等因素有關(guān)[3]。應(yīng)加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征變化,保持腹膜后引流管通暢,密切觀察引流液性質(zhì)、顏色和量以及患者體征,判斷有無腹膜后出血征象。(6)預(yù)防感染:留置導(dǎo)尿及腹膜后引流期間按無菌操作做好各種管道的護(hù)理,預(yù)防感染。老年患者要注意預(yù)防肺部感染。術(shù)后可常規(guī)應(yīng)用抗生素 3d。本組患者術(shù)后均體溫正常,無感染發(fā)生。

1.3.4 康復(fù)護(hù)理干預(yù):術(shù)后及時(shí)鼓勵(lì)患者建立自信心,避免精神緊張。注意勞逸結(jié)合,預(yù)防感冒,保持充足的休息,無劇烈運(yùn)動(dòng),術(shù)后 1月恢復(fù)正常生活。出院后定期復(fù)查,如有不適,及時(shí)返院復(fù)診。

2 結(jié)果

本組 87例患者手術(shù)均獲成功,無中轉(zhuǎn)開腹者。手術(shù)時(shí)間 35～85m in,平均 49m in,術(shù)中出血量 12～60m L,平均22mL。術(shù)中腹膜損傷 2例,無特殊并發(fā)癥。術(shù)后 1～2d恢復(fù)正常。術(shù)后 24h內(nèi)均肛門排氣,36h內(nèi)自主飲食,2～3d拔除腎周引流管。無漏尿及術(shù)后感染患者,4～7d出院,平均住院5.4d。病理報(bào)告均為良性腎囊腫。術(shù)后隨訪 6～24個(gè)月,平均 12個(gè)月,1例復(fù)發(fā)。

3 討論

后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)的護(hù)理干預(yù)在腎囊腫治療和康復(fù)中具有重要的地位。護(hù)理干預(yù)的優(yōu)劣,對(duì)手術(shù)成功起著至關(guān)重要的作用。隨著醫(yī)療水平的不斷提高,后腹腔鏡手術(shù)有望成為泌尿外科常規(guī)的手術(shù)方法[4]。后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)有望成為腎囊腫治療的首選療法。后腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比,具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、短期效果好、痛苦小等優(yōu)點(diǎn)?？梢宰畲笙薅葴p輕術(shù)后癥狀,改善腎功能[5]。特別是手術(shù)室護(hù)理人員要注重學(xué)習(xí)專業(yè)技能,重視新技術(shù)診斷與治療的進(jìn)展,掌握并發(fā)癥的預(yù)防工作,使患者順利度過手術(shù)期。作好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理,在臨床實(shí)踐中不斷積累經(jīng)驗(yàn),為手術(shù)的順利開展和患者的康復(fù)提供保證。

[1]王宇,張凈.手術(shù)室護(hù)理技術(shù)手冊(cè)[M].第 3版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2006:328.

[2]鄒聲泉.實(shí)用腔鏡外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:579.

[3]郭應(yīng)祿.腔內(nèi)泌尿外科學(xué)[M].第 2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,1995:296.

[4]張藝,吳育鋒.后腹腔鏡與開放性手術(shù)行腎囊腫去頂減壓術(shù)的對(duì)比研究[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2009,38(6):743.

[5]Francesco P,Cristian F,Michele B,et al.Retroperitoneal decortication of simp le renal cysts vs.decortication with wadding using perirenal fat tissue:results of a prospective random ized trial[J].BUJ International,2009,103(11):1 532-1 536.