龔鳳梅

河南西平縣人民醫(yī)院 西平 463900

剖宮產(chǎn)孕婦術(shù)前需留置導(dǎo)尿,以避免術(shù)中傷及膀胱及術(shù)后尿潴留等并發(fā)癥[1]。保持留置尿管通暢,認(rèn)真觀察尿量及性質(zhì),可有利于觀察病情和促進(jìn)創(chuàng)傷的修復(fù)。患者留置尿管期間常出現(xiàn)尿液滲漏,引流不暢,尿管脫落等,為了避免這些問題發(fā)生,減少病人痛苦,提高護(hù)理質(zhì)量,2007-09～2009-09,對我科296例留置導(dǎo)尿的剖宮產(chǎn)孕婦進(jìn)行觀察和護(hù)理,現(xiàn)將相關(guān)護(hù)理問題及措施介紹如下。

1 臨床資料

本組剖宮產(chǎn)孕婦 296例,平均孕周為 39周。均采用馬來西亞生產(chǎn)的優(yōu)樂牌 14號或 16號氣囊導(dǎo)尿管。產(chǎn)婦術(shù)前均排除泌尿系統(tǒng)疾病。留置尿管時間為 12～24h,平均為18h。

2 護(hù)理問題及措施

2.1 尿管脫落或引流不暢 (1)成人非孕女性尿道短而直,長約 4c m,直徑約 0.6cm[2]。而在妊娠期增大的子宮和胎頭將膀胱向前上推移變位,且膀胱容量減少以及膀胱內(nèi)壓增加。為代償其變化,尿道的絕對功能長度可增加 4.8～6.7mm[3]。顯而易見,足月孕婦較非孕婦女尿道長。常規(guī)插入尿管 4～6cm相對較淺,往往不能達(dá)到膀胱三角區(qū),注入球囊部分或全部壓迫或嵌頓在尿道內(nèi),導(dǎo)致尿液引流不暢。尿液殘留膀胱內(nèi),膀胱不能完全排空,影響術(shù)者視野和操作。膀胱充盈脹大影響子宮收縮,使產(chǎn)后出血增多,不利于術(shù)后恢復(fù)。另外注水球囊壓迫或嵌頓在尿道內(nèi),還可引起機(jī)體排異反應(yīng),孕婦有頻繁屏氣排尿動作致尿管脫落。有文獻(xiàn)報道[4],剖宮產(chǎn)孕婦留置氣囊尿管的深度為 8～10cm為宜。這樣可避免因插入過淺而致的尿管脫落。(2)操作前沒有檢查氣囊是否完好,本身漏水。因此放置尿管前先檢查氣囊是否完整,有無漏氣,外塞有無松動。(3)氣囊內(nèi)主張注水,而不注氣[5]。以便定期檢查,因空氣易彌散使氣囊體積縮小而滑脫。

2.2 疼痛 留置導(dǎo)尿后通常會有排尿感和排便感,這是尿管刺激所致,過一段時間后會自行消失。還有一小部分孕婦訴小腹劇痛和尿道痛,不敢活動,甚至出現(xiàn)惡心、嘔吐、出冷汗、面色蒼白等癥狀。多由于精神過度緊張,致使尿道痙攣而引起。因此,為孕婦留置尿管時要有同情心,重視病人主訴,一旦主訴疼痛難以忍受時,囑其深呼吸,全身放松,一邊和病人交流,分散注意力,一邊操作,可起到良好的效果。操作時動作要輕柔,選擇合適的尿管,初產(chǎn)婦因尿道緊,可選擇14號或 16號尿管[6]。

2.3 泌尿系統(tǒng)感染 留置導(dǎo)尿易引起尿路感染已是共識。尤其是女性,尿道周圍有腸道細(xì)菌,約 2/3的患者會發(fā)生菌尿[7]。岳素琴[8]調(diào)查 233例尿路感染病例,留置導(dǎo)尿占院內(nèi)尿路感染的 66.52%。當(dāng)天插尿管發(fā)生尿路感染占 3.43%。尿道閉合引流的破壞為細(xì)菌給尿道逆行到膀胱提供了一個途徑。密閉式引流也已成為預(yù)防尿路感染的一種手段。為此盡量避免分離尿管與集尿袋接頭,集尿袋 3d換一次較合理。剖宮產(chǎn)孕婦常規(guī)留置尿管時間為術(shù)后 24h,可謂是短期導(dǎo)尿,一般不需要更換集尿袋。在進(jìn)行導(dǎo)尿時應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則,縮短留尿管的時間,合理使用抗生素,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,會陰部、尿道口、導(dǎo)尿管近端用安爾碘棉球擦拭 2次/d,引流管和集尿袋的位置切忌高于膀胱,加強(qiáng)營養(yǎng)支持,提高抗感染能力,才能使留置尿管致尿路感染的發(fā)生率降至最低水平。

2.4 尿液滲漏 留置導(dǎo)尿過程中尿液除自尿管中流出外,還會從尿道溢出。造成留置尿管尿液滲漏的原因與顯著膀胱攣縮及膀胱受到刺激后痙攣有關(guān)。發(fā)生尿液滲漏還與尿管的型號、氣囊注水量、插入深度等有關(guān)。在臨床上我們認(rèn)為用 14號尿管,氣囊注水量以 10mL為宜,16號尿管以 15mL為宜。發(fā)生尿液滲漏時可采取:(1)將尿管外牽,并用膠布固定,由于雙腔尿管前方的水囊漂浮于尿道中不能緊扣尿道內(nèi)口,致尿液外漏。采取尿管輕輕外遷,使水囊緊扣于尿道內(nèi)口,尿液就不會外溢。(2)將氣囊內(nèi)注水量適量增加。

2.5 尿道損傷 女性尿道短而直,尿道損傷多由于尿袋固定不牢,尿袋拉力過大,造成膨大的氣囊嵌入尿道所致。故幫助患者變換體位時應(yīng)固定好尿袋,避免引流管的牽拉。在拔管時若將氣囊內(nèi)液體抽盡,氣囊外部會形成皺襞,拔管時皺襞與尿道黏膜產(chǎn)生摩擦,不同程度的損傷黏膜,病人會有疼痛感。因此,氣囊抽空后再次向氣囊內(nèi)推注少量液體或氣體(0.4～0.5mL),氣囊外部的皺襞消失,氣囊平整,拔管時尿道黏膜不會產(chǎn)生強(qiáng)烈的摩擦,從而減輕尿道損傷,減輕病人疼痛。

2.6 拔除尿管困難 由于氣囊尿管的結(jié)構(gòu)、質(zhì)量、患者自身原因以及護(hù)理操作技巧等因素,致使部分患者在拔尿管時發(fā)生困難?；颊哂捎诰駱O度緊張因素引起拔管困難時,不得硬行拔出,應(yīng)先安慰好患者,使其情緒穩(wěn)定。護(hù)士本身需保持冷靜。及時肌注阿托品 0.5mg,安定 10mg,待安靜下來(5～10min)即可將尿管順利拔除。遇氣囊內(nèi)液抽不出時,用拇指與食指將外露尿管擰搓數(shù)遍,然后將注射器的乳頭插入于氣囊外口部,注入 5mL氣體再慢慢抽吸,采取這種方法,一般能抽凈原固定液體。如還不能將尿管拔出,應(yīng)及時報告主管醫(yī)生采取相應(yīng)措施拔管。

2.7 尿潴留 常用的 2種放尿方法即開放引流放尿和定時間歇放尿。這 2種方法均違背了正常的排尿模式,拔出尿管后易出現(xiàn)尿潴留現(xiàn)象,特別是開放式引流放尿,使膀胱儲存功能廢用,排尿反射中斷,膀胱呈空虛狀態(tài),使其逐漸順應(yīng)了有尿即流的“惰性狀態(tài)”,拔管后不能及時建立主動排尿意識。而定時間歇放尿不能因人而異掌握膀胱充盈速度及排尿時間,若膀胱尿少時放尿,不足以引起尿意,尿液隨壓力差流出,患者難以產(chǎn)生排尿感覺,不能充分保護(hù)和訓(xùn)練膀胱功能。尿液過多時,放尿不及時會造成不良后果。我們采取(1)按摩下腹部,聽流水聲,溫水沖洗會陰部或開塞露納肛以刺激排尿等。(2)采取個體化放尿方法,根據(jù)每位患者的尿意和膀胱的充盈度確定放尿時間,一般放尿 1次/1.5～4h,即患者有尿意時放尿,以鍛煉膀胱的舒縮功能。

留置尿管是一種侵襲性治療,不僅可造成尿道損傷,也為細(xì)菌的逆行感染打開了門戶,增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此,我們應(yīng)重視留置尿管操作中常見的護(hù)理問題,采取正確的預(yù)防措施,減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]鄭修霞,婦產(chǎn)科護(hù)理[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:243.

[2]韋有吉主編.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:15.

[3]曹澤毅,主編.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:197.

[4]楊超琴,鄧慧素,賴紅衛(wèi).孕婦留置尿管深度討論[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2006,8(21):768.

[5]黃香妹.留置導(dǎo)尿管并發(fā)癥的相關(guān)因素及護(hù)理對策[J].護(hù)理與康復(fù),2004,3(2):91.

[6]須昌鳴,趙永蘭.留置尿管后引起疼痛的相關(guān)因素及對策[J].健康大視野醫(yī)學(xué)分冊,2009,5(5):106.

[7]劉兵,王嘉.導(dǎo)尿引起尿路感染的預(yù)防對策及研究進(jìn)展[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,1999,9(3):207.

[8]岳李琴,張廷霞,袁康.醫(yī)院內(nèi)尿路感染危險因素分析及預(yù)防措施[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2001,10(5):358-359.