張翠華

(菏澤市中醫(yī)醫(yī)院骨科,山東 菏澤 274035)

股骨逆向交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折32例

張翠華

(菏澤市中醫(yī)醫(yī)院骨科,山東 菏澤 274035)

逆向交鎖髓內(nèi)釘/治療應(yīng)用;股骨骨折/治療

股骨遠(yuǎn)端骨折臨床處理比較困難,傳統(tǒng)采用股骨髁解剖鋼板及動(dòng)力髁螺釘(DCS)固定,但手術(shù)創(chuàng)傷大、感染、畸形愈合率高,且常后遺膝關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥。我院自2002年6月～2008年11月采用股骨逆向交鎖髓內(nèi)釘(GSH)治療股骨遠(yuǎn)端骨折,療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 股骨遠(yuǎn)端骨折患者32例,男性23例,女性9例,年齡21～81歲,平均 43歲;交通傷21例,高處墜落傷7例,踢傷 3例,跌倒傷 1例;左側(cè)18例,右側(cè)14例,骨折按AO分類,A型24例,其中A1型15例,A2型6例,A3型3例;C型8例,其中C1型6例,C2型2例。閉合性骨折28例,開放性骨折4例,合并同側(cè)粗隆間骨折2例,合并顱腦損傷3例。手術(shù)距受傷時(shí)間最短2 h,最長(zhǎng)7 d,平均2 d。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前半小時(shí)預(yù)防性使用抗生素。麻醉后患者仰臥于手術(shù)臺(tái),膝下墊塔形墊使膝關(guān)節(jié)屈曲約60°。開放性骨折先行徹底清創(chuàng),根據(jù)傷口大小及部位進(jìn)行延長(zhǎng)或另作切口。A型骨折先采取有限切開將骨折復(fù)位并臨時(shí)用復(fù)位鉗固定,然后采用膝前髕骨下緣至脛骨結(jié)節(jié)正中切口置釘,進(jìn)入點(diǎn)選在后交叉韌帶起點(diǎn)前2 mm處。C型骨折髁部粉碎,關(guān)節(jié)面破壞,采用髕骨旁入路,將髕骨翻向外側(cè),充分顯露股骨髁部,直視下部位,恢復(fù)髁間窩正常解剖結(jié)構(gòu),有骨缺損者取髂骨植骨。先行髁間骨塊復(fù)位,復(fù)位后用1枚～2枚螺栓固定。冠狀位骨塊用拉力螺釘固定,使復(fù)雜C型骨折成為A型骨折。在置釘點(diǎn)擴(kuò)孔時(shí)先用電鉆作入點(diǎn)鉆孔,然后用三角錐擴(kuò)孔,以防止骨折塊分離,擴(kuò)孔后選擇合適的髓內(nèi)釘置入。髁上嚴(yán)重粉碎有骨缺損者,先鎖定髁部鎖釘,然后恢復(fù)肢體的長(zhǎng)度及糾正旋轉(zhuǎn),鎖近端鎖釘并植骨。如髁上骨塊完整,無缺損,先復(fù)位骨塊,鎖近端鎖釘,再鎖髁部鎖釘。如合并關(guān)節(jié)骨部結(jié)構(gòu)損傷一并修復(fù),其中有2例合并軟組織缺損,切口無法閉合,采用轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù).

1.3 術(shù)后 常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵,抬高患肢,引流48 h拔除,術(shù)后第2 d開始行CPM鍛煉?？诜淄?d減輕疼痛,預(yù)防異位骨化。常規(guī)應(yīng)用抗生素 1周。CPM鍛煉一般要術(shù)后1周內(nèi)達(dá)到90°。出院后繼續(xù)股四頭肌功能鍛煉。隨訪過程中若發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈曲小于75°,則需在麻醉下行膝關(guān)節(jié)松解。拍片證實(shí)骨性愈合后方可下地負(fù)重行走。

2 結(jié)果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Merchan評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。優(yōu):膝關(guān)節(jié)可伸直 15°,屈曲至 130°,無疼痛,無行走障礙;良 :膝關(guān)節(jié)可伸至 30°,屈曲至 120°,偶有疼痛,輕度行走障礙;可 :膝關(guān)節(jié)可伸至 40°,屈曲 90°～ 119°,活動(dòng)時(shí)疼痛,中度行走障礙;差:膝關(guān)節(jié)可伸至40°,屈曲＜90°經(jīng)常疼痛,嚴(yán)重行走障礙。

2.2 療效 隨訪30例患者,隨訪時(shí)間6～24個(gè)月,平均12個(gè)月隨房率為93.75%29例骨折愈合,1例延遲愈合,平均愈合時(shí)間14周,平均膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為100°,A型骨折為110°,C型骨折為80°。1例釘尾外露過長(zhǎng)引起髕骨撞擊癥,1例外翻約5°,優(yōu)良率94%。

3 討論

股骨遠(yuǎn)端骨折包括股骨下1/3骨折和股骨髁上髁部骨折,大多為直接暴力所致,且多為高能量粉碎骨折,膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)遭到嚴(yán)重破壞,為嚴(yán)重的關(guān)節(jié)損傷。顯著的軟組織破壞、骨缺損、存在冠狀位的骨折塊等影響骨折的復(fù)位、固定及愈合。良好的復(fù)位,牢固的固定和早期功能鍛煉是保證骨折愈合和功能恢復(fù)的基礎(chǔ)。手術(shù)的目的是關(guān)節(jié)面解剖結(jié)構(gòu)的重建,旋轉(zhuǎn)軸線的恢復(fù),髁部與股骨干的確實(shí)固定及術(shù)后早期鍛煉功能。因此,早期手術(shù)、關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位、清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫及碎骨片、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定、術(shù)后徹底引流,早期的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉對(duì)防止關(guān)節(jié)粘連,膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有重要意義。

傳統(tǒng)的釘板系統(tǒng)固定,螺釘通過較薄的骨皮質(zhì)把持力差,減弱了鋼板固定強(qiáng)度,易致松動(dòng),導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。動(dòng)力髁鋼板操作較復(fù)雜,創(chuàng)傷大,對(duì)髁螺釘骨質(zhì)疏松或髁間嚴(yán)重粉碎骨折髁螺釘很難起到真正的加壓作用。髁螺釘擴(kuò)孔時(shí)去除大量松質(zhì)骨,易造成髁螺釘松動(dòng)或者退出。順行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折也有缺陷,尤其是股骨下端髓遠(yuǎn)端鎖釘雖能防止骨折短縮及旋轉(zhuǎn),但不能防止其擺動(dòng)[1]。股骨逆行交鎖髓內(nèi)釘是近年來逐步應(yīng)用于臨床的新內(nèi)固定技術(shù)[2]。GSH是中心型固定方法,適用于股骨髁上骨折的固定。將髁間骨折應(yīng)用拉力螺釘固定并加用螺栓,冠狀位骨折塊配合拉力螺釘固定,將復(fù)雜的C型骨折變?yōu)锳型骨折,再采用逆行交鎖髓內(nèi)釘將股骨髁與股骨干牢固固定。因手術(shù)只需將股骨髁良好復(fù)位,盡量保護(hù)周圍軟組織,對(duì)骨折端的血運(yùn)干擾少,利于骨折愈合,便于早期功能鍛煉,是股骨遠(yuǎn)端骨折理想的選擇。特別是合并股骨髁上粉碎骨折,有骨缺損者,GSH可以通過兩端的鎖釘很好的恢復(fù)并維持股骨的長(zhǎng)度,有效地控制旋轉(zhuǎn)及側(cè)方移位。HenrySL[3]報(bào)告16例C型骨折采用GSH治療,優(yōu)良率95%,Lucas sF[4]報(bào)告采用GSH治療25例髁上骨折,達(dá)到100%治愈率,沒有發(fā)生與手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥。吳衛(wèi)平等[5]報(bào)告用GSH治療股骨遠(yuǎn)端骨折優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組,與動(dòng)力髁鋼板(DCS)相比較,GSH屬軸心固定且較組織創(chuàng)傷小,穩(wěn)定性好,可以早期行功能鍛煉,而DCS過早鍛煉則有鋼板螺釘松動(dòng)的危險(xiǎn)。

GSH治療股骨遠(yuǎn)端骨折具有創(chuàng)傷小,操作易于掌握,骨折固定可靠,骨折不愈合率低,可早期進(jìn)行CPM功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn),是治療股骨遠(yuǎn)端骨折的理想方法,值得進(jìn)一步推廣使用。

[1] 徐國(guó)建,錢寧,金柏軍.交鎖髓內(nèi)釘治療下肢骨折失誤原因分析[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2001,16:306-307.

[2] 楊旭,楊慶.逆行股骨髓內(nèi)釘進(jìn)展[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2001,16:393-394.

[3] HENRY S L.Supracondylar femur fractures treated percutaneously[J].Clin Orthop,2000,375:51-59.

[4] OOSTRM R F.Treament of floationg knee injuries throuh a single percataneous approa ch[J].clin Orthop,2000.375:43-50.

[5] 吳衛(wèi)平,僂列名,陳正啟,等.倒裝型交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜性骨折[J].中國(guó)骨傷,2002,15:4.

R687.3+3;R683.42

A

1008-4118(2010)01-0056-02

10.3969/j.issn.1008-4118.2010.01.40

2009-12-18