嚴(yán)德輝,李敬東,雷俊陽(yáng),陶 濤,李建水

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,四川 南充 637000)

高難度的肝切除術(shù)常常需要阻斷入肝或出肝血流,有時(shí)甚至需要實(shí)行全肝血流阻斷,這往往帶來(lái)肝血流動(dòng)力學(xué)的改變,對(duì)于肝功儲(chǔ)備較差者術(shù)后可能引起肝功衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。筆者聯(lián)合應(yīng)用半肝血流阻斷和繞肝提拉法完成了 10例高難度的肝切除術(shù),臨床效果良好,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料:2005年 10月至 2008年 8月,我院聯(lián)合應(yīng)用半肝血流阻斷和繞肝提拉法行無(wú)法常規(guī)游離的巨大右肝癌切除術(shù) 10例,其中男 8例,女 2例;年齡 23-65歲,平均 42.5歲;合并肝硬變 5例;半肝血流阻斷時(shí)間 35-55分鐘,平均 45.2分鐘;術(shù)中輸血 400-2000ml,平均 1200m l;術(shù)后住院時(shí)間 12-25天 ,平均 18天 。

1.2 方法:游離第二肝門(mén),充分顯露肝上靜脈窩,用嚴(yán)律南教授[1,2]提倡的方法經(jīng)肝門(mén)板上半肝阻斷帶,在尾葉與下腔靜脈返折處切開(kāi)腹膜,用大止血鉗在下腔靜脈正中警慎向頭側(cè)肝上靜脈窩方向分離推進(jìn),分離推進(jìn)約 5-8cm可在肝上靜脈窩處見(jiàn)到止血鉗尖,用止血鉗牽引打石蠟油的 Fr8號(hào)尿管 1根以備用,經(jīng)網(wǎng)膜右靜脈推注 5-氟尿嘧啶 1.0g,到此切肝準(zhǔn)備工作完成。切肝時(shí)行右半肝血流阻斷,由助手將繞肝帶偏向保留側(cè)力度適中提起,主刀一手置紗布?jí)浩炔?cè)肝斷面,一手采用擠壓法配合小直角行肝組織游離結(jié)扎,估計(jì)靠近下腔靜脈時(shí)行右肝蒂的切斷縫扎,在繞肝帶的指引下游離完剩余的肝斷面組織。病側(cè)右半肝切除時(shí)先行右肝靜脈游離結(jié)扎,由下到上分束結(jié)扎、切斷肝短靜脈,直至右肝靜脈,最后行右三角韌帶以及膈肌粘連處的游離,甚至部份膈肌的切除,直至切除病變肝組織。

2 結(jié) 果

本組 10例均是在無(wú)法行常規(guī)的右半肝游離的情況下成功安放繞肝帶,行右半肝切除 4例,右三肝切除 6例,術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥 7例,其中反應(yīng)性胸膜炎、胸水 6例,腹水伴膈下感染 1例,無(wú)術(shù)中及住院死亡。

3 討 論

肝切除術(shù)首要解決的問(wèn)題是減少術(shù)中失血,特別是盡量避免大量失血,因大量術(shù)中失血后大量輸血與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、腫瘤復(fù)發(fā)率等呈正相關(guān)[3]。肝血流的阻斷方法有入肝血流阻斷、半肝血流阻斷、全肝血流阻斷、繞肝提拉法等,雖然肝血流阻斷是控制切肝術(shù)中失血的有力措施,但肝血流的阻斷同時(shí)亦影響了保留組織的血供,致使部分病人術(shù)后發(fā)生肝衰甚至死亡。所以,肝臟外科醫(yī)生在行肝切除等時(shí)首先是要選擇何種行之有效的肝血流阻斷方法。從上述各種方法的應(yīng)用中,筆者對(duì)無(wú)法按常規(guī)游離肝臟行肝切除病例的體會(huì)是:聯(lián)合半肝血流阻斷和繞肝提拉法切肝是行之有效、安全的。在充分游離左右半肝,輔以半肝阻斷,同時(shí)于右肝靜脈或肝中靜脈、肝左靜脈共干處置入預(yù)置帶,一般都能滿(mǎn)足各肝葉、肝段的切除,但對(duì)于巨大右肝腫瘤右肝膈面與膈肌間幾乎無(wú)間隙,無(wú)法行常規(guī)的右肝游離情況下,在過(guò)去只好放棄病肝切除而改用其它治療方法。Belghiti等[4]在 2001年首先報(bào)告繞肝提拉法行無(wú)法游離的右巨大肝癌切除術(shù)以來(lái),國(guó)內(nèi)零星見(jiàn)到類(lèi)似報(bào)道,且國(guó)內(nèi)有作者[5]通過(guò)尸解證實(shí)建立肝后下腔靜脈隧道是安全可行的。筆者在近 3年來(lái)采用此法聯(lián)合應(yīng)用半肝阻斷技術(shù)完成了 10例無(wú)法常規(guī)游離的巨大右肝癌切除,筆者體會(huì)如下:(1)根據(jù)本組切除病例,下腔靜脈肝后段無(wú)血管區(qū)長(zhǎng)約 5-8cm、寬約 0.8-1.1cm,從而進(jìn)一步證實(shí)了用大血管鉗緩慢分離的可操作性;(2)用大血管鉗分離時(shí)一定要輕柔、緩慢、小幅度的一張一合,即使遇到小的肝短靜脈損傷拔出血管鉗后,肝組織自然下沉壓迫即可止血;(3)繞肝提拉法時(shí)要建立經(jīng)肝門(mén)板后方貫穿第一肝門(mén)的隧道,即上半肝阻斷帶。筆者將繞肝帶偏于保留側(cè)肝組織,同時(shí)用嚴(yán)律南教授提倡的半肝血流阻斷法阻斷右半肝血流,避免了經(jīng)肝后腔靜脈隧道帶出二根 Fr8號(hào)尿管導(dǎo)致肝短靜脈損傷的可能;(4)由于繞肝提拉法使深而厚的肝組織變得淺而薄,從而使肝的切線(xiàn)在最短的距離上準(zhǔn)確進(jìn)行,縮短了切肝時(shí)間,同時(shí)由于繞肝帶的指引,降低了損傷腔靜脈、肝靜脈尤其是肝中靜脈的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,筆者認(rèn)為繞肝提拉法聯(lián)合半肝血流阻斷行巨大右肝腫瘤切除在臨床上是安全有效的,值得推廣應(yīng)用。

[1] 嚴(yán)德南,袁朝新,張肇達(dá),等.應(yīng)用半肝血流阻斷行肝切除術(shù) 29例報(bào)告[J].中華外科雜志,1994,32(1):35-36

[2] 嚴(yán)律南.肝門(mén)板及其在肝膽外科的應(yīng)用[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,1998,5(4):239

[3] 黃志強(qiáng)著.肝臟外科學(xué)術(shù)學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1996.69

[4] BelghitiJ,Guevara OA,Noun R,et al.Liver hanging maneuver:a safe approach to right hepatectomg with out liverm lbilization[J].J Am coll Surg,2001,193(1):109-111

[5] 王俊峰,黃一我,王彥坤,等.繞肝提拉法肝后隧道的應(yīng)用解剖學(xué)研究[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2007,14(5):569-572