唐炳林

(岳池縣人民醫(yī)院肝膽外科,四川 岳池 638300)

隨著人們物質(zhì)生活水平不斷提高,老年人患“膽囊結(jié)石”也越來(lái)越多。但老年人往往合并有高血壓、糖尿病、冠心病、慢支炎等基礎(chǔ)疾病。因此對(duì)手術(shù)承受能力下降。而隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)普及,因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快而為廣大老年患者所接受[1]。我院自2005年 1月至 2008年 12月共完成 LC術(shù) 843例。其中年齡大于 60歲的老年患者 151例,占總的17.91%,均痊愈出院?，F(xiàn)總結(jié)如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組 151例,男 87例,女 64例。年齡 60-82歲,平均 70.2歲。病史 1天 -8年不等。大部分有右上腹及劍突下疼痛史,故多誤認(rèn)為“胃病”。其中 84例無(wú)誘因出現(xiàn)右上腹痛;33例在進(jìn)油膩食物后出現(xiàn)癥狀;25例夜間突發(fā)右上腹痛;19例由體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。合并有基礎(chǔ)疾病的有 37例,其中合并高血壓 17例;慢支炎 8例;冠心病 7例;糖尿病 5例。另外有 15例伴發(fā)急性胰腺炎入院。既往有腹部手術(shù)史 22例,均為下腹部手術(shù),無(wú)一例上腹部手術(shù)者。其中闌尾切除術(shù) 10例,疝修補(bǔ)術(shù) 7例,婦產(chǎn)科手術(shù) 5例。

1.2 操作方法:本組術(shù)前均未置胃管。其中 38例(年齡 60-70歲)因其心肺功能正常而采用持硬麻醉,其余 113例采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。我院對(duì)于慢性發(fā)作的患者均采用三孔法,由一人單獨(dú)完成。本組中 134例采用此方法成功。17例因膽囊腫脹、與周圍粘連緊密而采用四孔法。CO2氣腹壓力維持在 10mmHg左右。具體操作與常規(guī) LC相同。

2 結(jié) 果

本組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹 8例,其中 4例因膽囊動(dòng)脈出血而中轉(zhuǎn),3例因膽囊三角粘連緊密解剖不清而中轉(zhuǎn),1例因發(fā)現(xiàn)左肝外葉邊緣血管瘤而中轉(zhuǎn)。全部患者均術(shù)后恢復(fù)順利,治愈出院。住院時(shí)間 3-10天,平均 5.5天。無(wú)一例有并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時(shí)間 35-120分鐘,平均 45分鐘。21例因膽囊炎急性發(fā)作而于術(shù)后留置腹腔引流管,術(shù)后均在 1-2天內(nèi)拔除。

3 討 論

盡管 LC對(duì)人體創(chuàng)傷小,易被老年患者所接受。但老年患者因常有不同程度各器官生理功能減退,伴發(fā)疾病多,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大[2]。故圍手術(shù)期應(yīng)予重視。

3.1 重視術(shù)前的準(zhǔn)備工作,及時(shí)處理合并癥:術(shù)前準(zhǔn)備工作對(duì)老年患者很重要,診斷一定要明確。術(shù)前應(yīng)常規(guī)行 B超檢查,以了解結(jié)石數(shù)目、大小等,同時(shí)了解膽囊及膽管的情況。以便術(shù)前能夠有一個(gè)初步的認(rèn)識(shí),估計(jì)手術(shù)的難易程度。必要時(shí)可行MRCP等檢查,以排除膽總管結(jié)石及膽道占位,同時(shí)了解肝、胰等的情況。本組中有 1例,術(shù)前 B超及CT示左肝占位。考慮血管瘤,因瘤體較小,位于中間而未被重視。術(shù)中發(fā)現(xiàn)該血管瘤位于左肝外葉邊緣,拳頭大小,較活動(dòng),有隨時(shí)破裂出血的可能,故中轉(zhuǎn)開(kāi)腹切除。另外對(duì)于有合并癥的患者,術(shù)前亦應(yīng)該積極控制。合并糖尿病者,血糖控制在 8mmol/L以下,補(bǔ)液時(shí)盡量不用糖或使用加胰島素的糖水,合并高血壓者,血壓控制在 140/90mmHg左右。合并慢支炎、肺部感染者,術(shù)前積極抗感染,改善肺功能。3.2術(shù)中精密操作,嚴(yán)密觀察:LC中需要建立氣腹,需要特殊的體位,這對(duì)老年患者均有不利影響。故術(shù)中氣腹壓力一般較年輕人低,這樣可以減輕對(duì)心肺功能的影響。另外,手術(shù)時(shí)要求麻醉醫(yī)師及巡回護(hù)士隨時(shí)觀察患者的狀況。以便及時(shí)采取措施。本組有 1例患者在開(kāi)始手術(shù)時(shí)剛一牽扯膽囊時(shí),就出現(xiàn)“膽心綜合征”,導(dǎo)致心跳驟停。術(shù)中積極搶救后,順利完成手術(shù)。

老年患者因慢性起病較多,我院一般采取三孔法,單獨(dú)一人操作。左手暴露右手操作。如在術(shù)中遇到較難的病例則改用四孔法。術(shù)中充分暴露膽總管、肝總管及膽囊管的“三管一壺腹”關(guān)系,仔細(xì)辨認(rèn)清楚后才切斷膽囊管。對(duì)于急性發(fā)作的病例,因?yàn)?Calot三角區(qū)組織充血水腫,膽囊壓力較高,腫脹明顯,可先行膽囊減壓,再仔細(xì)解剖膽囊三角,這時(shí)可以用吸引器邊推、邊分離、邊吸引。充分游離前三角及后三角。術(shù)中先處理膽囊管或是先處理膽囊動(dòng)脈,應(yīng)根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)而定。如遇膽囊三角粘連致密、Mirizzi綜合征而難以解剖時(shí)應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹,以免造成膽管的意外損傷[3]。

待充分處理好膽囊管及膽囊動(dòng)脈后,在三孔法中,剝離出膽囊這一步驟,我們的經(jīng)驗(yàn)是先剝離出膽囊的左側(cè)半,再往右側(cè)半逐漸剝離。當(dāng)然,LC術(shù)中最常見(jiàn)的問(wèn)題是術(shù)中出血,如膽囊動(dòng)脈出血,則較兇猛,量較大,這時(shí)不要驚慌,應(yīng)用鉗子鉗夾住出血點(diǎn),吸引器吸盡周圍積血,明確出血點(diǎn)上鈦夾止血。如果發(fā)現(xiàn)止血困難時(shí)則當(dāng)機(jī)立斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。切不可盲夾亂夾,否則易損傷到膽管。膽囊床出血易控制。遇膽囊分離困難時(shí),不僅易出血,更易傷及肝臟,此時(shí)可行膽囊大部分切除術(shù),再電灼膽囊黏膜。我院對(duì)于急性發(fā)作的病例以及術(shù)中出血較多者,常規(guī)留置引流管。術(shù)后一般 24-48小時(shí)內(nèi)拔除。在取出膽囊前,留一小紗塊于膽囊三角處,待取出膽囊后,再觀察紗塊情況,以觀察有無(wú)漏膽或新鮮出血。術(shù)畢取出 trocar后,一定要觀察劍突下戳空處有無(wú)出血。我們?cè)龅揭焕颊?手術(shù)很順利完成,未置引流管。術(shù)后患者出現(xiàn)全腹疼痛、血壓下降、面色蒼白。穿刺腹腔內(nèi)有積血。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹后發(fā)現(xiàn)系劍突下肌肉層血管出血。

3.3 加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)測(cè)、護(hù)理與治療:老年患者術(shù)后應(yīng)送 ICU監(jiān)護(hù)治療,持續(xù)吸氧、心電監(jiān)護(hù),SpO2必須保持在 90%以上,適當(dāng)控制血壓,繼續(xù)對(duì)原有的基礎(chǔ)疾病進(jìn)行治療。鼓勵(lì)患者咳嗽,保持呼吸道通暢。同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理,勤翻身拍背,適當(dāng)活動(dòng)四肢,防止發(fā)生褥瘡及靜脈血栓等并發(fā)癥。術(shù)后如有引流管,應(yīng)仔細(xì)觀察引流液的顏色及量,適時(shí)拔管。以利患者康復(fù)。

[1] 高 飛,李 榮.高齡病人腹腔鏡膽囊切除術(shù)分析[J].肝膽外科雜志,2009,17(4):300-301

[2] 包炎毅,閆 波.70歲以上高齡老年病人腹腔鏡膽囊切除術(shù)[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2005,11(10):1066-1067

[3] 蔡秀軍,陳繼達(dá),周振旭,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷的危險(xiǎn)性因素分析[J].中華普通外科雜志,2005,20(6):348-349