馬 泉，陳 輝，郝曉磊

（1.承德醫(yī)學(xué)院解剖教研室，河北承德 067000；2.承德醫(yī)學(xué)院2006級臨床本科）

大量的文獻報道，腰椎板切除術(shù)后硬膜外瘢痕增生是造成術(shù)后癥狀不緩解和手術(shù)失敗的主要原因之一，因而尋找預(yù)防硬膜外粘連的有效方法成為骨科醫(yī)師研究的熱點。硬膜外瘢痕的形成是機體對創(chuàng)傷修復(fù)的反應(yīng)，其本質(zhì)是硬膜外脂肪的纖維替代物[1，2]，包括局部炎癥反應(yīng)、肉芽組織增生和瘢痕形成三個階段。作為修復(fù)主要成分的成纖維細胞在炎癥介質(zhì)和趨化因子的作用下，聚集在椎板缺損處，并活化、增殖、合成膠原纖維，隨著膠原纖維的增多與成熟，成纖維細胞轉(zhuǎn)化為靜止的纖維細胞，肉芽組織逐漸轉(zhuǎn)化為瘢痕組織，在椎管內(nèi)形成所謂“椎板切開膜”（laminectomy membrane）[3],與硬脊膜、神經(jīng)根粘連，牽扯、壓迫神經(jīng)根，引起神經(jīng)營養(yǎng)與傳導(dǎo)障礙。對椎管內(nèi)瘢痕組織的成纖維細胞的來源經(jīng)歷了不同階段，1990年，Songer等研究發(fā)現(xiàn)[4],硬脊膜周圍的纖維化既來自后方損傷了的豎脊肌，亦來自前方損傷的纖維環(huán)和后縱韌帶，同時認為硬脊膜周圍纖維化與脊柱病變性質(zhì)和創(chuàng)傷有關(guān)，首次提出了纖維化形成的三維立體學(xué)說。預(yù)防硬膜外粘連，其目的是調(diào)控椎管內(nèi)瘢痕組織形成過程，減少瘢痕數(shù)量，并避免其與硬脊膜、神經(jīng)根粘連。

1 針對手術(shù)局部的預(yù)防方法

1.1 手術(shù)方法的改進 術(shù)中輕柔操作，細致的解剖和止血，開展微創(chuàng)手術(shù)等是公認的預(yù)防硬膜外粘連的有效方法之一，甚至被認為是最有效的方法。

1.2 放置阻隔材料 理想阻隔材料的研究是目前熱點，硬脊膜周圍放置阻隔材料的主要目的是阻止瘢痕組織長入椎管內(nèi)，阻隔瘢痕和硬脊膜粘連。

1.2.1 硬性材料：如自體骨塊、骨水泥等，由于其自身有造成硬膜壓迫，椎管狹窄的可能，現(xiàn)已少用。

1.2.2 軟性生物材料：如脂肪、皮片、硬脊膜、胎膜等。自體脂肪移植臨床應(yīng)用多年，取得一定效果，被認為是較理想的材料。實際應(yīng)用中固定困難，有壓迫硬脊膜和神經(jīng)根的風(fēng)險[5]，脂肪移植后還有液化、壞死、感染和萎縮的問題，晚期脂滴消失后，遺留的纖維骨架仍與硬脊膜和肌肉粘連[6]。Gilletal在狗的模型中，發(fā)現(xiàn)帶蒂的移植脂肪能夠提供更加完備的預(yù)防瘢痕的作用，但其在臨床應(yīng)用率很低，因為供體不易取得且手術(shù)復(fù)雜[7]。陶惠人等[8]實驗證明，人胎羊膜可有效預(yù)防椎板切除術(shù)后硬膜外粘連，羊胎膜光滑與組織不粘連，有極好的生物相容性和免疫原性，可阻擋纖維組織向椎管內(nèi)生長。此外，自體皮片、硬脊膜片等在應(yīng)用中也取得了較好的效果。

1.2.3 軟性非生物材料：如明膠海綿、膨體聚四氟乙烯、聚乳膠海綿、聚氨基酸膜等，此類材料被制作成膜狀或薄板狀。明膠海綿是最常用材料，其阻止了瘢痕組織進入椎管，同時也為纖維組織生長提供了一個支撐材料，由于其吸收血液后膨脹，形成固定的血腫，最終轉(zhuǎn)化為瘢痕組織壓迫硬脊膜和神經(jīng)根[9]。膨體聚四氟乙烯（expanded polytetrafluoroethylene,ePTFE）生物相容性好，在體內(nèi)可長期保持穩(wěn)定存在。其結(jié)構(gòu)一面多孔，允許纖維組織長入，保持在體內(nèi)的位置，不影響周圍結(jié)構(gòu)；一面致密光滑和硬脊膜相對，留有一定間隙，避免瘢痕組織對硬脊膜和神經(jīng)根的牽扯擠壓。臨床病例MRI檢查也發(fā)現(xiàn)[10],應(yīng)用ePTFE膜組硬膜外瘢痕形成的量和范圍明顯少于對照組。這類材料畢竟是一種異物，會加重炎癥反應(yīng)，增加瘢痕形成。

1.2.4 液態(tài)粘性物質(zhì)：如幾丁糖、透明質(zhì)酸、硅油、高分子纖維素、纖維蛋白凝膠等。針對硬膜外纖維粘連的三維空間理論，液態(tài)粘性物質(zhì)可以均勻地涂在硬膜和神經(jīng)根周圍。幾丁糖[6]是一種天然高分子化合物，具有無毒、無刺激性、無免疫抗原性等特點，在體內(nèi)可被降解吸收。幾丁糖可以促進組織生理修復(fù)，抑制瘢痕組織形成，能有效起到止血作用，具有屏障作用，從而起到預(yù)防椎板切除術(shù)后硬膜外粘連的作用。透明質(zhì)酸是人體結(jié)締組織的天然成分。高分子量的透明質(zhì)酸鈉防止粘連的作用機制為：①高分子透明質(zhì)酸具有高分子纖維網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，涂布于組織表面起到空間阻隔作用，在組織修復(fù)期形成暫時的屏障。②抑制術(shù)后出血及滲出。③具有明顯的抗炎作用。④能促進傷口組織修復(fù)。文獻報道一致認為，透明質(zhì)酸預(yù)防椎板切除術(shù)后硬膜外粘連是有效的，但效果大小報道不一。由于半流體材料局部存留時間短，易被引流等缺點，在實際應(yīng)用中的效果不盡理想。

1.2.5 化學(xué)藥物：如羥基喜樹堿、絲裂霉素等。由于固體放置材料可能壓迫硬脊膜囊和神經(jīng)根，應(yīng)用中有一定風(fēng)險和局限性[11]，因此，通過抑制成纖維細胞的增生，減少膠原形成來預(yù)防硬膜外瘢痕粘連，已成為當前研究的重點[12]。羥基喜樹堿（HCPT）是目前唯一作用于DNA拓樸異構(gòu)酶Ⅰ的細胞周期特異性藥物，選擇性作用于細胞S期，使內(nèi)切酶在核小體連接區(qū)切開DNA，導(dǎo)致大量DNA單鏈斷裂，觸發(fā)成纖維細胞凋亡或細胞周期停滯[13]。研究證實，局部應(yīng)用HCPT對硬膜外粘連有預(yù)防作用[14]。絲裂霉素C（MMC）為一種細胞周期非特異性藥物，可破壞DNA的結(jié)構(gòu)和功能，對合成前期和合成期細胞都敏感，短暫接觸后可產(chǎn)生長效的抗纖維增殖作用[15]。實驗研究顯示，局部應(yīng)用MMC預(yù)防硬膜外瘢痕粘連效果明顯，且優(yōu)于HCPT，但其實際作用有待臨床進一步檢驗。

2 全身用藥

術(shù)后全身應(yīng)用類固醇類激素預(yù)防椎管內(nèi)瘢痕粘連的效果存在爭議，一些研究認為,類固醇激素只能延緩而不能減少椎管內(nèi)瘢痕的形成。非甾體抗炎藥通過抑制環(huán)氧化酶路徑,減少前列素合成，降低毛細血管通透性，限制炎癥擴散，減少成纖維細胞增生?，F(xiàn)公認非甾體抗炎藥能減少硬膜外瘢痕數(shù)量和膠原密度[16]。近年也有文獻報道，口服或局部應(yīng)用中藥也可有效預(yù)防硬膜外瘢痕粘連[17,18]。

3 放療

低劑量放射線治療瘢痕疙瘩在臨床上被成熟應(yīng)用，取得了較好的效果。Gerszten等[19]認為，低劑量放射線照射可損傷間質(zhì)細胞，從而抑制成纖維細胞增生。動物實驗研究表明，椎板切除術(shù)后局部進行放療可預(yù)防硬膜外瘢痕粘連，但放療存在一定危害，尤其對孕齡婦女。

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