楊聰

急性壞疽性膽囊炎系臨床急癥,由于急性炎癥期行手術(shù),存在手術(shù)難度大,并發(fā)癥相對較高的缺點,故臨床上對行小切口膽囊切除術(shù)處理一直存在爭議,本組通過 10年來對收治我院的 156例病例資料采用該術(shù)式治療結(jié)果進(jìn)行分析,只要操作得當(dāng),該術(shù)式仍不適為一種安全、可行的手術(shù)方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院 1998年 2月至 2008年 4月收治的急性壞疽性膽囊炎 156例,男 68例,女 88例,年齡 55～94歲,平均 76.5歲,均為急性膽囊炎發(fā)作 72 h以后急診手術(shù)的病例,術(shù)前存在合并癥者:糖尿病 45例,高血壓 65例,右側(cè)胸腔少量積液 30例,術(shù)前 B超確診膽囊頸結(jié)石崁頓 138例,術(shù)中發(fā)現(xiàn)系膽囊化膿性炎癥感染無結(jié)石16例,均存在膽囊顯著腫大。

1.2 方法 本組手術(shù)全部在 4～7 cm長的小切口內(nèi)完成。采用腹直肌切口入腹。由于本組病例系急性期急診手術(shù),膽囊周圍炎癥較重,大小在(10～13)cm×(4～6)cm之間,膽壁炎性增厚(0.4～0.6)cm,囊內(nèi)多為膿性粘稠膽汁,周圍多被網(wǎng)膜組織包裹粘連,膽壁大部分發(fā)生點狀壞疽;先將帶有縫線的無菌濕紗布用長鑷子緊貼膽囊塞入腹腔內(nèi)將包裹膽囊的網(wǎng)膜與其粘連的網(wǎng)膜組織及腹腔腸管隔開(紗布帶線的目的因手術(shù)切口小,怕塞入腹腔內(nèi)的紗布在操作過程中遺失不好找有線結(jié)在外,不容易遺失,且不影響術(shù)口的暴露);用皮鉗抓住膽囊底部,用電刀電灼一小口,快速用吸引器將膽囊內(nèi)的膿性膽汁吸盡,此時膽囊多縮小一半,將切開口逢閉,用普通直角拉鉤牽拉右肋緣,再用本院兩把特制直角拉鉤(一把深 20 cm寬 3 cm,另一把神 10 cm寬 2 cm)插入其內(nèi)將膽囊旁組織拉開,盡量充分顯露膽囊,在處理時常不刻意去解剖膽囊三角區(qū),均采用逆行切除方法自膽囊底部開始先用電刀于膽囊床旁電凝劃出一條切線切開膽壁(0.2～0.3)cm,此時可發(fā)現(xiàn)膽囊黏膜層與膽囊床之間存在一疏松組織間隙(此步驟極為重要,若分離不到此間隙,盲目剝離膽囊,往往術(shù)中出血較多,影響手術(shù)操作),找到此間隙后用尖細(xì)直角鉗分離及吸引器推吸法、電刀電凝燒切膽壁分離方法向膽管方向進(jìn)行分離,分離至三角區(qū)進(jìn)行解剖分離,先將膽囊動脈分離出來鉗夾切斷,近端結(jié)扎止血后再解剖分離膽囊管,直至分離能清楚辨認(rèn)膽囊管與膽總管結(jié)構(gòu)后,距膽總管 0.5 cm處鉗夾切斷膽囊管,取出膽囊,膽囊管近端雙重結(jié)扎以防術(shù)后發(fā)生膽瘺,若殘留膽囊管太長術(shù)后將發(fā)生殘余小膽囊情況。膽囊周圍炎性積液用濕紗布展盡后關(guān)腹,結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)平均時間 80m in(50～100min);其中 36例留置腹腔引流管,其余均未置管,放管者術(shù)后 1～2 d后拔除,所有患者均全部痊愈出院,無死亡病例,術(shù)中未發(fā)現(xiàn)膽管損傷,腸管損傷及術(shù)中大出血情況,術(shù)后無膽汁性腹膜炎及腹腔膿腫等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

急性壞疽性膽囊炎系臨床上時常遇到的急癥病變,往往急需急診手術(shù)治療,因其病變較嚴(yán)重,膽囊高度充血水腫。顯著腫大,張力高,腔內(nèi)多為膿性膽汁,膽壁炎性增厚多在 0.5～0.6 cm之間;三角區(qū)炎癥嚴(yán)重,解剖結(jié)構(gòu)難以辨認(rèn);膽囊周圍大網(wǎng)膜大多將病變膽囊包裹粘連。由于是在小切口內(nèi)施行手術(shù),對手術(shù)操作者要求較高,手術(shù)技巧方面顯得尤為重要[1]。一般而言,由于系直視狀態(tài)下操作,安全系數(shù)較高,即使碰到術(shù)中大的出血也很容易控制。經(jīng)驗有其下幾點:①不刻意保存膽囊的完整性,處理病變膽囊時先將膽囊底部電凝切開一小口吸盡囊內(nèi)膿性膽汁后膽囊會很快縮小,這樣再暴露膽囊時相對容易一些,此時膽囊張力減低皮鉗牽拉時較容易;②術(shù)中事先刻意去解剖三角區(qū)將較危險,很容易誤傷膽管及周圍重要結(jié)構(gòu),采用逆行切除法來處理相對較安全[2];③分離膽囊時由于膽壁厚實,一定要找準(zhǔn)其解剖間隙再順序分離。分離膽囊時膽壁一定要切開 0.2～0.3 cm,可很快發(fā)現(xiàn)膽囊床與膽囊黏膜外壁之間存在一層疏松間隙,沿此間隙進(jìn)行分離,分離時電刀均采用電凝燒灼切開膽壁方法處理,這樣術(shù)中出血不會很多,且采用吸引器推吸法處理分離過程中視野暴露清楚容易發(fā)現(xiàn)膽囊動脈分枝血管事先電凝燒灼止血;邊推邊吸,這樣可防止發(fā)生術(shù)中膽囊動脈分枝血管撕裂出血;④分離至三角區(qū)時一定要精細(xì)解剖,不能大塊鉗夾或燒灼以免誤傷重要結(jié)構(gòu);可將分離開的膽囊上提,遠(yuǎn)離膽管緊貼壺腹區(qū)小心分離,最好先將膽囊動脈分離出來鉗夾切斷,近端結(jié)扎止血后再處理膽管,這樣就不容易發(fā)生誤傷膽管及發(fā)生不可控制的大出血,近膽管旁結(jié)構(gòu)分離時慎用電刀,以免灼傷膽管[3];⑤分離膽囊管應(yīng)小心細(xì)致解剖,一定要分離能清楚辨認(rèn)膽囊管與膽總管結(jié)構(gòu)后方能鉗夾切斷,盡管膽囊病變炎癥嚴(yán)重,但其膽囊管均較纖細(xì),很少有擴(kuò)張水腫的,膽管韌性也較好,只要精細(xì)解剖,一般很容易將其分離出來;由于是在直視下操作,多半是安全可行的;假若系由于膽囊三角炎癥嚴(yán)重而不敢去解剖,若患者膽囊管過長,不分離存留其太長那術(shù)后將發(fā)生殘余小膽囊;本組病例中就發(fā)現(xiàn)有 3例膽囊管長達(dá)(3～3.5)cm;⑥有合并癥的病例合并癥相應(yīng)處理也較為重要,伴隨糖尿病者,術(shù)后用微泵持續(xù)崩入胰島素,使血糖控制在 6～8mmol/L之間,這樣有益于傷口長合;高血壓者,用硝酸甘油靜滴控制血壓即可。

[1]梁顯周,楊進(jìn)華,何國永.微創(chuàng)小切口膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)式比較.臨床醫(yī)學(xué),2005,(04).

[2]盧盛祁.小切口膽囊切除術(shù) 230例綜合報告肝膽外科雜志,1996,(03).

[3]施正.小切口膽囊切除術(shù)肝外膽管損傷原因分析實用醫(yī)學(xué)雜志,2003,(02).