閆國芳 李洪濤 陳說 董彤 焦影智

在胸膜病變的診斷上，CT較常規(guī)胸片具有多方面的優(yōu)越性，依靠其很高的密度分辨率和無重疊影像，可顯示胸片不能發(fā)現(xiàn)的早期和輕微病變。胸膜病變的外側(cè)緣與胸壁影不能分辨，僅內(nèi)側(cè)緣清晰可見，輪廓清楚，與胸壁夾角通常呈鈍角，如帶蒂夾角可呈銳角。有時可見胸膜尾征，即腫塊的上和(或)下端與胸膜影相延續(xù)［1］。胸膜結(jié)節(jié)性病變不少見，但多發(fā)性、彌漫性結(jié)節(jié)性病變相對較少見。胸膜結(jié)節(jié)病變以腫瘤性、結(jié)核性及肺塵埃沉著癥最為多見，正確的診斷有助于疾病的預(yù)防及治療?，F(xiàn)回顧2008年2月至2010年6月，在我院經(jīng)臨床病史或經(jīng)穿刺或胸腔鏡手術(shù)細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)的26例胸膜結(jié)節(jié)性病變患者的CT資料，以評價16層CT薄層重建及多平面重建在該病診斷中的價值及意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男16例，女10例;年齡28～78歲，平均58歲;臨床癥狀主要以胸痛、咳嗽和氣短最常見，部分無任何臨床癥狀。26例中胸膜轉(zhuǎn)移瘤7例，胸膜結(jié)核6例，胸膜結(jié)節(jié)樣肥厚4例，彌漫型胸膜間皮瘤3例，局限型胸膜間皮瘤2例，胸膜斑2例，胸膜淋巴瘤1例，胸膜脂肪瘤1例。

1.2 檢查方法 使用德國SIEMENS 16層螺旋CT機(jī)，掃描范圍從肺尖至肋膈角，層厚均為6 mm，螺距為0.8 mm。均采用肺容積掃描，薄層重建為層厚1.5 mm，層間距1 mm。其中6例行CT增強(qiáng)掃描。采用造影劑碘海醇100 ml經(jīng)肘靜脈注射，流速3 ml/s，延遲19～25 s后行CT增強(qiáng)掃描。所有病例分別采用肺窗和縱隔窗重建。肺窗可清晰顯示胸膜結(jié)節(jié)與臨近肺組織的關(guān)系?？v隔窗可清晰顯示胸膜結(jié)節(jié)形態(tài)、密度及與胸壁之間的關(guān)系。薄層及多平面重建圖像可以確定胸膜結(jié)節(jié)的有無、數(shù)目等情況，顯示胸膜結(jié)節(jié)在肺表面臟層胸膜、葉間裂胸膜、縱隔及膈胸膜的分布數(shù)量及大小等。結(jié)節(jié)較小密度較低時肺窗可以顯示，但常規(guī)縱隔窗上可能看不見，這時可以適當(dāng)調(diào)高窗寬，降低窗位來觀察病變。

2 結(jié)果

發(fā)現(xiàn)薄層重建圖像比6 mm層厚的圖像可以顯示更多的病變、病變顯示更清晰。6 mm層厚縱隔窗上的圖像未見鈣化灶，但薄層重建圖像及多平面重建圖像卻可以清晰顯示其內(nèi)或邊緣的鈣化灶。對于膈胸膜及葉間胸膜上的病變，冠狀位和矢狀位圖像比軸位圖像顯示更加清晰，定位準(zhǔn)確率高，是常規(guī)CT掃描圖像無法比擬的。比如在軸位圖像表現(xiàn)為多個層面胸膜結(jié)節(jié)樣增厚，但冠狀位及矢狀位圖像清晰顯示為一條帶狀胸膜增厚影，實(shí)際上并非呈結(jié)節(jié)樣病變。這種情況即使做高分辨率掃描，也不如多平面重建圖像顯示清晰、準(zhǔn)確。增強(qiáng)CT檢查顯示轉(zhuǎn)移瘤及彌漫型胸膜間皮瘤的強(qiáng)化多較明顯;良性者以無或輕微強(qiáng)化或環(huán)狀強(qiáng)化。伴雙側(cè)胸腔積液的共3例，其中胸膜轉(zhuǎn)移瘤2例，彌漫型胸膜間皮瘤1例。伴單側(cè)胸腔積液者5例，其中胸膜轉(zhuǎn)移瘤2例，胸膜彌漫型間皮瘤2例，胸膜結(jié)核1例。其中胸膜轉(zhuǎn)移瘤、胸膜結(jié)節(jié)樣肥厚、胸膜斑病變均表現(xiàn)為雙側(cè)胸腔多發(fā)散在病變。其中1例胸膜間皮瘤為雙側(cè)多發(fā)病變。其中4例胸膜結(jié)核伴有肺內(nèi)結(jié)核。2例胸膜斑病患者均有明確的石棉接觸史。局限型胸膜間皮瘤2例均有粉塵接觸史。其中胸膜結(jié)核和胸膜斑病例中結(jié)節(jié)影內(nèi)可見鈣化灶。其中7例胸膜轉(zhuǎn)移瘤均有原發(fā)癌灶。

3 討論

胸膜增厚的病理基礎(chǔ)為胸膜纖維增生、肉芽組織增生和腫瘤細(xì)胞增生等［2］，胸膜病變性質(zhì)不同可產(chǎn)生不同胸膜改變的CT征象是CT鑒別診斷的理論基礎(chǔ)和依據(jù)。16層螺旋CT的薄層及多平面重建圖像對于顯示結(jié)節(jié)的邊緣及內(nèi)部細(xì)節(jié)情況非常清晰，具有DR及常規(guī)CT掃描圖像無法比擬的優(yōu)勢。能清晰地顯示胸膜結(jié)節(jié)的大小、范圍、邊緣、密度、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、毗鄰關(guān)系和增強(qiáng)情況以及肺實(shí)質(zhì)情況，更利于診斷、鑒別診斷和復(fù)查隨診。薄層重建比常規(guī)高分辨率掃描具有優(yōu)越性，它無須重復(fù)掃描，一次螺旋掃描后即可薄層重建出幾百幅圖像，不增加患者射線量，圖像具有連續(xù)性和全面性。而高分辨率掃描需重復(fù)掃描，而且只能局部掃描，多發(fā)病變時不能對所有的病灶進(jìn)行細(xì)致觀察、分析。

①本組病例以胸膜轉(zhuǎn)移瘤最多，胸膜轉(zhuǎn)移瘤主要CT表現(xiàn)為雙側(cè)胸膜受累或胸膜上呈各分離的多個結(jié)節(jié)狀陰影，不同程度增強(qiáng)。可伴有胸腔積液。胸膜結(jié)節(jié)或腫塊較小者主要分布下胸部胸膜上。葉間胸膜病變主要表現(xiàn)為增厚的葉間胸膜區(qū)粟粒樣點(diǎn)狀致密影。膈胸膜膈頂不光滑，致密影或粘連帶［3］(多平面重建的冠狀位和矢狀位觀察更清晰準(zhǔn)確)。最常見的原發(fā)腫瘤為肺癌、乳腺癌、卵巢癌、胃癌。

②胸膜間皮瘤起源于胸膜的間皮細(xì)胞及纖維組織細(xì)胞，彌漫性胸膜間皮瘤多位于胸膜腔的下部，胸膜廣泛增厚，可達(dá)數(shù)厘米，常呈結(jié)節(jié)狀、斑片狀不規(guī)則增厚。侵及側(cè)壁胸膜、縱隔胸膜或橫隔胸膜，常深入到葉間裂內(nèi)。環(huán)形增厚的胸膜呈盔甲狀，包繞或侵犯肺組織使肺的容積變小，肺功能減退。胸膜外脂肪層模糊，脂肪間隙消失。增強(qiáng)后可強(qiáng)化。常伴胸腔積液，有時為大量胸水，以漿液血性居多。本組3例彌漫性間皮瘤均伴有胸腔積液。文獻(xiàn)報道該病主要與石棉接觸關(guān)系密切［4］。

③胸膜結(jié)核-結(jié)核累及臟層胸膜與胸膜對結(jié)核蛋白過敏及胸膜下結(jié)核肉芽腫形成有關(guān)。典型的結(jié)核性胸膜炎可表現(xiàn)為胸膜彌漫增厚和局部增厚形成腫塊樣，可見鈣化及干酪樣壞死，增強(qiáng)掃描呈環(huán)狀強(qiáng)化，常合并胸腔積液，患側(cè)肋間隙可變窄。胸膜外脂肪增厚［5］?？捎械蜔?、盜汗、胸痛等典型臨床癥狀，多合并肺內(nèi)結(jié)核性病灶。本組結(jié)核的胸膜增厚部分伴鈣化或線狀粘連。

④胸膜斑是指發(fā)生于壁層胸膜上的局限性纖維瘢痕斑塊，其CT境界清楚，凸出于胸膜，常位于兩側(cè)中、下胸壁?，F(xiàn)認(rèn)為淋巴管對石棉纖維或微石棉的引流在壁層胸膜附近為巨噬細(xì)胞吞噬后形成的慢性膠原形成、纖維化有關(guān)。最常累及第7-10后外側(cè)肋骨下的壁層胸膜。肺尖和肋膈腳處的胸膜不累及，少數(shù)累及葉間裂臟層胸膜。75%累及雙側(cè)胸膜，常不對稱，可有鈣化，一般不引起胸膜粘連。CT復(fù)查胸膜斑無明顯變化。

⑤胸膜淋巴瘤可見縱隔內(nèi)腫大的淋巴結(jié)。惡性胸腔積液中，約10%是由于淋巴瘤侵犯胸膜造成的。

⑥胸膜脂肪瘤非常少見，可發(fā)生于胸膜腔的任何位置，CT易顯示病變的發(fā)源處及脂肪成分特征，呈明顯低密度影，CT值為負(fù)值。密度較均勻一致，邊緣光滑。

⑦胸膜結(jié)節(jié)樣增厚：不明原因單純性胸膜增厚，可單發(fā)或多發(fā)，多無明顯的臨床癥狀，多見于50歲以上。病灶邊緣光滑，一般無鈣化或粘連。隨訪病灶無明顯變化。

總之，16層螺旋CT薄層重建及多平面重建對胸膜結(jié)節(jié)性病變的診斷具有極大的價值，是DR及常規(guī)CT掃描圖像所不能比擬的，比HRCT具有更大的優(yōu)越性。能清晰地顯示胸膜結(jié)節(jié)的大小、范圍、邊緣、密度、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、毗鄰關(guān)系和增強(qiáng)情況以及肺實(shí)質(zhì)情況，更利于診斷、鑒別診斷和復(fù)查隨診。值得推廣學(xué)習(xí)和應(yīng)用。

［1］周康榮，徐從德，張志勇，等.胸部頸面部CT.上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1996：180-181.

［2］朱培菊，鄧開鴻，李真林，等.肺癌胸膜早期轉(zhuǎn)移：螺旋CT與手術(shù)病理對照研究.放射學(xué)實(shí)踐，2006，21(10)：1015-1017.

［3］丁長青，丁愛蘭，王文生.CT對胸膜彌漫性結(jié)節(jié)病變的診斷價值.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18(13)：1532-1533.

［4］張繼華，劉明智，韓丹.青石棉所致胸膜間皮瘤CT分析.實(shí)用放射學(xué)雜志，2005，21(6)：599-601.

［5］榮冰冰，陳巨坤.胸膜斑的CT診斷與鑒別診斷.中國醫(yī)學(xué)影像雜志，2010，18(1)：32-35.