陳益軍 陳道明 劉亮

自1987年Mouret成功完成世界首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)以來，腹腔鏡手術(shù)得到迅猛發(fā)展，并且在我國得到普及并推廣。目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)在基層醫(yī)院得到廣泛發(fā)展和應(yīng)用。在早期傳統(tǒng)的LC手術(shù)中，主要是運(yùn)用鈦夾夾閉膽囊管和膽囊動(dòng)脈。最近幾年的醫(yī)學(xué)研究顯示［1］，鈦夾并不會(huì)對人體造成過多的傷害，但少數(shù)情況會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥的出現(xiàn)，尤其是金屬夾長期存留于體內(nèi)將對機(jī)體帶來不利影響，這些都是人們十分關(guān)注的問題。我院在2004年成立腹腔鏡技術(shù)中心，經(jīng)歷鈦夾、套扎、絲線結(jié)扎的過程，近2年開始采用絲線結(jié)扎處理膽囊動(dòng)脈及膽囊管，至今共完成手術(shù)528例。取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組528例，男116例，女412例;年齡20～76歲，平均48歲。均經(jīng)B超檢查確診：膽囊結(jié)石并膽囊炎469例，膽囊息肉59例。急診手術(shù)66例，擇期手術(shù)462例。

1.2 手術(shù)方法 選用氣管插管全麻，常規(guī)LC四孔法穿刺，頭高足低，左側(cè)臥位。經(jīng)歷了四孔法鈦夾處理膽囊動(dòng)脈及膽囊管，熟練后開始三孔法鈦夾處理膽囊動(dòng)脈及膽囊管，后再改為四孔法薇喬線套扎膽囊動(dòng)脈及膽囊管，再到如今四孔法絲線結(jié)扎處理膽囊動(dòng)脈及膽囊管。第一助手用膽囊鉗夾持膽囊底部向頭側(cè)方向牽引，由于牽扯作用，膽囊管及膽總管發(fā)生橫向移位，正常的解剖關(guān)系發(fā)生變化，手術(shù)者在膽囊壺腹部沿膽囊縱軸，電凝鉤切開膽囊漿膜層，抓鉗夾持膽囊壺腹部向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)Hartman袋，作膽囊漿膜的后外側(cè)解剖離斷膽囊頸與肝的附著。此時(shí)膽囊壺腹區(qū)后方空虛，膽囊管后外側(cè)輪廓可以顯露，根據(jù)膽囊管走向繼續(xù)辨清肝總管-膽總管-膽囊管及膽囊壺腹的解剖結(jié)構(gòu)后，以緊靠膽囊壺腹及膽囊壁為原則，顯露膽囊動(dòng)脈，用彎鉗帶4號絲線進(jìn)入腹腔，繞過膽囊管及膽囊動(dòng)脈，術(shù)者雙手各持一分離鉗或持針鉗，在腹腔鏡下打方結(jié)或外科結(jié)，打結(jié)方法與普通外科利用持針器打結(jié)相仿，醫(yī)用4號絲線鏡下結(jié)扎近心端2次，遠(yuǎn)心端結(jié)扎1次，剪刀從中剪斷。從膽囊頸部開始分離出膽囊管，距膽總管約0.5 cm用醫(yī)用4號絲線鏡下結(jié)扎膽囊管，近端共扎2道，遠(yuǎn)端上鈦夾1枚，在鈦夾及線結(jié)之間剪斷膽囊管，將膽囊自膽囊床順利剝離，從而切除膽囊。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間30～65 min，平均42 min。病理結(jié)果：膽囊結(jié)石并急性膽囊炎147例，慢性膽囊炎322例，膽囊息肉59例。術(shù)后住院時(shí)間3～5 d，平均4 d。術(shù)后無1例患者出現(xiàn)腹腔感染、膽漏、出血、膽管損傷等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪1～12個(gè)月，未見有肩背部疼痛、腹痛、黃疸、畏寒發(fā)熱等癥狀。行B超復(fù)查未發(fā)現(xiàn)膽囊窩積液。

3 討論

醫(yī)學(xué)界對于腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)在膽囊良性病變中的治療作用給予了很大的肯定，這主要是該手術(shù)具有諸多優(yōu)勢，如：創(chuàng)傷小、疼痛輕、療效好、康復(fù)快等等。國內(nèi)外已把LC規(guī)定為手術(shù)治療膽囊疾病的金標(biāo)準(zhǔn)及最佳方式［2］。

而在早期傳統(tǒng)的LC方法中則需使用4枚鈦夾或生物夾完成膽囊管和膽囊動(dòng)脈夾閉。而金屬夾在人體內(nèi)的長期留置給機(jī)體帶來的影響引起了人們的高度重視，對于鈦夾向膽總管內(nèi)游走而造成的結(jié)石有了更多的研究，且術(shù)后鈦夾脫落、游走問題時(shí)常出現(xiàn)。從杠桿原理分析，在鈦夾夾閉狀態(tài)下的開合端是難以完全夾緊的，盡管可吸收生物夾能處理這一不足，但由于費(fèi)用較高，基層醫(yī)院病患難以承受。

當(dāng)多次運(yùn)用鈦夾鉗后則會(huì)造成兩種情況的出現(xiàn)，其一，鈦夾難以夾緊，其二，兩個(gè)夾片易錯(cuò)開，難以取得理想的牢固結(jié)扎作用。兩個(gè)問題則很容易導(dǎo)致不良后果：結(jié)扎膽囊管與膽囊動(dòng)脈的鈦夾發(fā)生松動(dòng)滑脫，手術(shù)結(jié)束則會(huì)發(fā)生膽漏、出血。鈦夾屬金屬制品，其切割組織效果顯著。但患者炎癥過重，組織水腫，用力過度，則將引發(fā)膽囊管、血管的切割傷，導(dǎo)致出血。在膽囊管粗或水腫時(shí)運(yùn)用單個(gè)鈦夾難以徹底夾閉，則要結(jié)合2個(gè)鈦夾對夾，若夾閉不嚴(yán)密易引起膽漏，這則需要使用絲線結(jié)扎后再施夾。LC通常都采用電切、電凝進(jìn)行，鈦夾具有導(dǎo)電性能，部分學(xué)者指出鈦夾導(dǎo)電引起膽總管壞死穿孔的觀點(diǎn)，有的則認(rèn)為鈦夾導(dǎo)電會(huì)造成膽囊管殘端壞死脫落，從而引起膽漏、出血［3］。

目前絲線普遍運(yùn)用于外科治療，這表示絲線給機(jī)體和組織帶來的影響小，是可積極運(yùn)用的材料。醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)顯示［4］，絲線對機(jī)體肝組織的影響要比鈦夾組和銀夾組小。使用絲線結(jié)扎法不僅提高了手術(shù)的安全性，還能減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也能防止由于體內(nèi)殘留有金屬異物而帶來的異常情況，術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)于擾B超、CT、MRI等影像學(xué)檢查。絲線理化性質(zhì)穩(wěn)定，無毒、無過敏反應(yīng)，將絲線結(jié)扎技術(shù)用于LC，可避免鈦夾鉗閉不全、滑脫或夾閉膽管損傷及膽總管內(nèi)貓眼石的形成等有效和可靠的方法。且用絲線結(jié)扎不受膽囊管粗細(xì)、水腫或太短的限制，可以方便、放心的使用，對有炎癥，較粗、短的膽囊管更為適合。手術(shù)時(shí)需采取顯微外科打結(jié)技術(shù)打第一個(gè)線結(jié)。早期臨床認(rèn)為腹腔鏡下打結(jié)難度較大，但在對手術(shù)操作者進(jìn)行打結(jié)培訓(xùn)后，大大降低了鏡下打結(jié)難度。

采取無鈦夾LC手術(shù)的一個(gè)重要條件是必須要有LC技術(shù)操作熟練的外科醫(yī)生實(shí)施，且弄清及充分顯露膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)及處理膽囊動(dòng)脈是重中之重。對膽囊動(dòng)脈處理過程中要重視并注意其變異性，分清膽囊動(dòng)脈后使其游離，但不要求骨骼化，絲線結(jié)扎必須牢固可靠，杜絕因?yàn)榫€結(jié)松動(dòng)滑脫產(chǎn)生類似鈦夾脫落的并發(fā)癥。在膽囊三角區(qū)內(nèi)游離膽囊管要盡量避免使用電凝，因?yàn)楦哳l電凝燒灼組織范圍一般可達(dá)2 cm左右，如果靠近膽總管很可能引起膽總管灼傷導(dǎo)致術(shù)后膽總管狹窄，而左彎分離鉗溝通膽囊管后壁，無術(shù)后導(dǎo)致膽總管狹窄顧慮。膽囊管應(yīng)盡量游離顯露，近心端絲線結(jié)扎2次應(yīng)不在同一層面;膽囊管離斷主張用剪刀剪斷，不主張用電凝切斷，因?yàn)殡娔髿埗四懩夜芙M織炭化，容易造成術(shù)后殘端膽囊管壞死脫落而引起膽瘺。

綜上所言，在LC術(shù)中科學(xué)運(yùn)用無鈦夾對膽囊管及膽管動(dòng)脈進(jìn)行處理，具有安全、可靠的優(yōu)勢，能夠有效控制鈦夾方法帶來的并發(fā)癥。

［1］葉森，張子海.腹腔鏡膽囊切除術(shù)13例分析.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2003，32(11)：1034-1035.

［2］程云霄，呂忠，葛敦鈞.LC中絲線結(jié)扎應(yīng)用體會(huì).中華微創(chuàng)外科雜志，2001，1(4)：239-240.

［3］蘇興平，王志禮，張勇，等.三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)138例報(bào)告. 中國內(nèi)鏡雜志，2003，9(1)：87-88.

［4］李和坤，鐘復(fù)光，楊蘇錦，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鈦夾與可吸收夾留置體內(nèi)影響的比較.中華普通外科雜志，2000，15(6)：545-546.