唐水平 李濤 劉勇 張志軍 沈金寶

由于腹腔鏡闌尾切除術(shù)(Laparoscopic appendectomy，LA)具有住院時(shí)間短、腹腔探查清楚全面、切口小、腸粘連幾率小等優(yōu)點(diǎn)，已越來(lái)越多的在臨床推廣［1］。但對(duì)于闌尾根部壞疽穿孔、闌尾周?chē)哉尺B及盲腸后位闌尾等情況下行LA較為困難，本院2005年5月至2009年8月共開(kāi)展困難腹腔鏡闌尾切除術(shù)60例，均采用系膜固定闌尾切除術(shù)，獲成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，無(wú)出血、闌尾殘端漏、腸管損傷嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例中，男28例，女32例，15～82歲。急性單純性闌尾炎15例，急性化膿性闌尾炎15例，慢性闌尾炎急性發(fā)作10例，急性壞疽穿孔性闌尾炎20例。其中，闌尾周?chē)仔园鼔K形成26例，闌尾根部壞疽穿孔10例，彌漫性腹膜炎5例，盲腸后位闌尾15例，小闌尾2例，異位肝下闌尾2例。急診手術(shù)58例，擇期手術(shù)2例，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。術(shù)中放置腹腔引流管32例，引流時(shí)間1～3 d，每日引流量平均35 ml。術(shù)后標(biāo)本均送病理檢查證實(shí)診斷。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備同普通闌尾切除術(shù)，術(shù)前排尿，不需插胃管和尿管，耍首選硬膜外麻醉45例，存在禁忌或失敗后選擇氣管插管全麻15例，均采用“三孔”法。首先患者仰臥位于臍上或下緣作一10mm長(zhǎng)弧形切口，沿該口以veress氣腹針行腹腔穿刺注入CO2氣體，使腹內(nèi)壓達(dá)13～15 mm-Hg，沿該口穿刺置入直徑10 mm Trocar作為觀(guān)察孔，伸入腹腔鏡;此時(shí)調(diào)整患者體位為頭低足高20°，手術(shù)臺(tái)向左傾斜10°～20°。分別于臍左下方3 cm處和右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)下方3 cm處穿刺置入直徑10 mm Trocar和5 mm Trocar，分別作為主操作孔和副操作孔，伸入器械。以無(wú)損傷抓鉗和吸引器桿將小腸及大網(wǎng)膜撥開(kāi)，充分暴露回盲部。(1)沿結(jié)腸帶尋找闌尾，用吸引器頭吸除腹腔積液并撥動(dòng)闌尾及系膜，判斷其活動(dòng)度，用吸引器頭分離闌尾周?chē)杷烧尺B及包裹性粘連;(2)以輔助操作孔為中心，上或下、左或右以不影響輔助操作孔操作為準(zhǔn)，相應(yīng)腹壁體表投影點(diǎn)刺入帶有7號(hào)絲線(xiàn)的三角針穿過(guò)闌尾無(wú)血管區(qū)的系膜從腹壁引出，不打結(jié)，用止血鉗固定絲線(xiàn)，用于闌尾懸吊固定或適當(dāng)移動(dòng)。如果是闌尾尖部穿孔、闌尾根部粘連、短闌尾、肝下闌尾時(shí)，刺入帶有7號(hào)絲線(xiàn)的三角針穿過(guò)闌尾尖部或接近尖部無(wú)血管區(qū)的系膜從腹壁引出;如果闌尾根部穿孔、闌尾尖部或中部到尖部粘連、闌尾全部壞疽時(shí)，刺入帶有7號(hào)絲線(xiàn)的三角針穿過(guò)闌尾根部無(wú)血管區(qū)的系膜從腹壁引出;如果是腹膜后位及盲腸壁內(nèi)闌尾時(shí)，刺入帶有7號(hào)絲線(xiàn)的大圓針穿過(guò)盲腸壁的漿膜接近闌尾根部處從腹壁引出。(3)用剪刀和分離鉗游離闌尾周?chē)鷹l索狀粘連，電凝止血;(4)用抓鉗抓住闌尾尖端系膜向上提起，調(diào)整牽拉緊固定線(xiàn)協(xié)助使闌尾系膜呈扇形展開(kāi)，并保持一定張力，用電凝鉗電凝切開(kāi)闌尾系膜根部的腹膜，用分離鉗戳孔并擴(kuò)大，用7號(hào)絲線(xiàn)分別結(jié)雜闌尾根部和闌尾系膜，4號(hào)線(xiàn)再結(jié)扎闌尾根部一次，用4號(hào)絲線(xiàn)距闌尾根部結(jié)雜線(xiàn)1 cm左右結(jié)雜闌尾，用電鉤沿闌尾邊緣電凝離斷闌尾系膜，將固定線(xiàn)留于闌尾邊，于兩線(xiàn)結(jié)之間剪斷闌尾，電灼闌尾近側(cè)殘端粘膜;(5)闌尾根部壞疽穿孔或嚴(yán)重水腫者，結(jié)雜或縫合闌尾根部，并4號(hào)線(xiàn)“8”縫合盲腸的漿膜埋闌尾殘端，分段結(jié)雜系膜，必要時(shí)重新留牽引固定線(xiàn)，腹腔仔細(xì)沖洗，妥善放置引流管;腹膜后位及盲腸壁內(nèi)闌尾者，牽引固定線(xiàn)的協(xié)助下，先切開(kāi)后腹膜及盲腸漿膜，用吸引器頭剝離游離闌尾，結(jié)扎闌尾根部并埋闌尾殘端，可吸收線(xiàn)連續(xù)縫合后腹膜及盲腸漿膜;(6)最后經(jīng)主操作孔套管取出闌尾，如闌尾腫大，經(jīng)套管取出困難時(shí)，放入無(wú)菌指套，將闌尾置入橡皮指套內(nèi)，經(jīng)主操作孔腹壁戳空取出。

2 結(jié)果

60例患者均在腹腔鏡下完成闌尾切除術(shù)，60例患者中順行切除45例，逆行切除15例，改變固定線(xiàn)位置5例，分段結(jié)雜系膜8例。手術(shù)時(shí)間30～120 min，平均75 min。術(shù)后平均住院4.6 d。2例術(shù)后使用止痛劑;2例發(fā)生腹壁戳孔感染，經(jīng)門(mén)診換藥5 d痊愈，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，無(wú)出血、闌尾殘端漏、腸管損傷嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，均治愈出院。術(shù)后隨訪(fǎng)2個(gè)月～1年，無(wú)粘連性腸梗阻、闌尾殘株炎，也無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

近年，LA以患者創(chuàng)傷小、康復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)得以廣泛開(kāi)展［2］，對(duì)于腹膜后闌尾的要比開(kāi)腹手術(shù)方便［3］。本院90%以上患者都進(jìn)行LA，難免不遇到闌尾根部壞疽穿孔、闌尾周?chē)哉尺B及盲腸后位闌尾等困難的患者。闌尾切除術(shù)的關(guān)鍵是對(duì)闌尾根部及系膜血管的安全處理，要求術(shù)中充分顯露闌尾及系膜。

3.1 闌尾周?chē)哉尺B的處理 本組26例，病程超過(guò)48 h的急性化膿性或壞疽性闌尾炎，闌尾及系膜往往被大網(wǎng)膜和周?chē)c管粘連包裹，如既往無(wú)發(fā)作史，此類(lèi)粘連一般比較疏松，可以用吸引頭鈍性剝離，且可隨時(shí)吸除膿液膿苔;如既往有反復(fù)發(fā)作病史，會(huì)形成片狀或條索狀致密粘連，單用吸引頭鈍性剝離難以湊效，且有可能會(huì)損傷與闌尾緊密粘連的小腸，此時(shí)將闌尾系膜固定，應(yīng)用剪刀銳性剪開(kāi)粘連帶，尋找到組織間隙后，用分離鉗輕柔游離，仔細(xì)電凝止血。在分離粘連的過(guò)程中，應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)解剖關(guān)系，必要時(shí)改變闌尾系膜固定位置，剛開(kāi)始就能認(rèn)出闌尾者只是少數(shù)，不能完全確定者要用無(wú)損傷鉗夾持牽引，闌尾一經(jīng)確認(rèn)，分離應(yīng)緊貼闌尾壁進(jìn)行，避免副損傷。

3.2 盲腸后位闌尾的處理 本組15例。此類(lèi)型闌尾可為腹膜間位或腹膜后位器官，術(shù)中沿結(jié)腸帶找到闌尾根部后，固定7號(hào)絲線(xiàn)的大圓針穿過(guò)盲腸壁的漿膜接近闌尾根部處從腹壁引出，并用無(wú)損傷鉗提起，用剪刀銳性剪開(kāi)闌尾表面及周邊腹膜，必要時(shí)切開(kāi)回盲部右下方腹膜，收拉固定線(xiàn)將回盲部向左上方翻起，用吸引頭鈍性分離闌尾及系膜;腹膜后位闌尾系膜較短，闌尾動(dòng)脈往往無(wú)腹膜覆蓋，應(yīng)仔細(xì)輕柔分離，先行鉗閉結(jié)扎闌尾血管，避免過(guò)度牽拉撕裂造成闌尾動(dòng)脈回縮出血。

3.3 闌尾根部壞疽穿孔的處理 本組10例，闌尾根部壞疽穿孔時(shí)常伴有盲腸炎性水腫，闌尾根部難以用絲線(xiàn)結(jié)扎時(shí)，并4號(hào)線(xiàn)“8”縫合盲腸的漿膜埋闌尾殘端，分段結(jié)雜系膜，必要時(shí)重新留牽引固定線(xiàn)，結(jié)扎時(shí)不需太緊，以免張力過(guò)大造成水腫脆弱的盲腸壁撕裂;腹腔內(nèi)稀薄的膿性滲出液多聚集在右下腹腔、右髂窩、盆腔、下腹部腸間隙及肝下間隙，采用平臥位、頭低足高位、頭高足底位及側(cè)臥位等不同體位吸除腹腔積液，用大量生理鹽水和0.2% 甲硝唑溶液反復(fù)進(jìn)行腹腔沖洗;吸引時(shí)自副操作孔置入無(wú)損傷鉗將腸管提起或用三葉鉗牽拉，充分顯露各個(gè)間隙，以免吸住腸壁和網(wǎng)膜，防止遺漏死腔。遇膿苔較多較厚者，其粘附在腸壁上，不易吸除，可自主操作孔置入一紗布和標(biāo)本袋，仔細(xì)檫掉膿苔并裝入標(biāo)本袋，最后連同闌尾一并取出。腹腔引流管一般放置一根即可，近側(cè)端置于盲腸下方，遠(yuǎn)端自副操作孔引出。闌尾根部壞疽穿孔者，置放32號(hào)雙腔引流管，便于沖洗引流，預(yù)防腸瘺。引流管近側(cè)端置于盲腸下方，遠(yuǎn)側(cè)端自副操作孔引出。

3.4 小闌尾及肝下闌尾的處理 本組有2例小闌尾，其中1例居腹膜后，均約2 cm長(zhǎng)，均為慢性闌尾炎急性發(fā)作，術(shù)中見(jiàn)局部粘連嚴(yán)重，分離粘連過(guò)程中辨認(rèn)闌尾困難，初以為是脂肪垂。需以盲腸為參照物，仍然沿結(jié)腸帶尋找，往往在盲腸起始部的后外側(cè)可以找到闌尾根部，如有疑惑，可行逆行切除，腹腔鏡近距離觀(guān)察，斷端見(jiàn)到管腔確定是闌尾無(wú)疑。本組有2例肝下闌尾，固定牽引線(xiàn)均置在輔助操作孔的下方或外側(cè)，這樣有利于減少回盲部的活動(dòng)容易操作。

綜上所述，LA同開(kāi)腹闌尾切除術(shù)一樣，會(huì)遇到各種困難情況。術(shù)中耐心細(xì)致的操作，充分的暴露，有效的腹腔引流，是困難LA成功的關(guān)鍵;本院采用闌尾系膜固定行三孔法LA，增加了一個(gè)可變的輔助操作孔功能，改善了術(shù)野顯露，一定程度上降低了鏡下操作的難度，安全，操作是簡(jiǎn)便可行的，有利于腹腔鏡技術(shù)推廣應(yīng)用。

［1］ Lyass S，Pikarsky A，Eisenberg VH，et al.Is Iaparoscopic appendectomy safe in pregnant women.Surg Endosc，2001，15(4):377-379.

［2］ 顏松齡，張道建，吳錦城，等.復(fù)雜性闌尾炎術(shù)式的抉擇:腹腔鏡術(shù)抑或開(kāi)腹手術(shù).腹腔鏡外科雜志，2008，13(2):132-135.

［3］ 楊明川.電視腹腔鏡闌尾切除114例報(bào)告.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2003，3(1):76.