陳強(qiáng)華

前列腺癌根治術(shù)是目前治療早期前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法［1］。2004年3月至2008年12月，作者對(duì)32例臨床早期前列腺癌患者行恥骨后前列腺癌根治術(shù)(RRP)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例患者，年齡58～73歲，平均65.5歲，前列腺癌臨床分期B1期19例，B2期13例。所有病例均以排尿困難就診，無尿潴留史，有22例門診定期復(fù)查前列腺特異抗原(PSA)發(fā)現(xiàn)升高，術(shù)前PSA 7.8～37.6 ng/ml，平均18.2 ng/ml。最大尿流率為(5.4±1.4)ml/s、平均尿流率為(3.1±0.7)ml/s，剩余尿?yàn)?106.2 ±48.4)ml，前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)(21.8±3.9)分?；颊咭话闱闆r良好，直腸指檢觸及硬結(jié)。32例經(jīng)直腸超聲檢查前列腺有異常聲像改變，疑診為前列腺癌，腹部B超、CT、全身骨掃描等檢查均未提示有腫瘤轉(zhuǎn)移，均經(jīng)直腸B超引導(dǎo)前列腺穿刺活檢證實(shí)為前列腺癌。

1.2 手術(shù)方法 靜脈復(fù)合全麻，常規(guī)髂血管旁淋巴結(jié)清掃術(shù)，進(jìn)入恥骨后間隙，打開盆筋膜，靠近恥骨，切斷恥骨前列腺韌帶，愛惜康(ETH ICON)合成縫線縫扎并切斷陰莖背深靜脈，游離前列腺尖部及近端尿道，離斷尿道前后壁，辨認(rèn)血管神經(jīng)束并注意保護(hù)，分開狄氏(denonvillers)筋膜，膀胱頸與前列腺交界處切斷輸精管，分離出精囊，去除前列腺及腫瘤組織，縫合縮小膀胱頸口，黏膜外翻，更換22F三腔尿管，采用6針法行尿道一膀胱頸部端端吻合，恥骨后負(fù)壓引流并關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后留置尿管時(shí)間、術(shù)后3個(gè)月復(fù)查PSA、術(shù)后6個(gè)月最大尿流率、平均尿流率、剩余尿、前列腺癥狀評(píng)分等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 以SPSS10.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間2.6～4.8 h，平均3.4 h。術(shù)中失血360～1400 ml，平均560 ml;無直腸、輸尿管損傷，無吻合口漏，無膀胱尿道吻合口狹窄等并發(fā)癥，圍手術(shù)期無死亡病例，無栓塞性靜脈炎及肺栓塞發(fā)生。術(shù)后留置尿管16～24 d，拔除尿管后壓力性尿失禁8例，經(jīng)藥物治療后，1～2月內(nèi)逐漸恢復(fù)，無真性尿失禁，無吻合口漏尿。本組隨訪6～24個(gè)月，平均14個(gè)月。術(shù)后復(fù)查CT、骨掃描、胸片等，無局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)后3個(gè)月復(fù)PSA均＜3.5 ng/ml。術(shù)后6個(gè)月最大尿流率為(12.6±3.8)ml/s，平均尿流率為(8.6±2.2)ml/s，剩余尿?yàn)?41.2±15.8)ml，前列腺癥狀評(píng)分(10.2±1.8)分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05)。術(shù)前勃起功能障礙27例，術(shù)后恢復(fù)勃起14例。術(shù)后病理診斷均為前列腺癌，其中高分化癌13例，中分化癌11例，低分化癌8例。切除盆腔淋巴結(jié)均陰性。

3 討論

自1947年，Millin開創(chuàng)了恥骨后徑路前列腺癌根治術(shù)后，該手術(shù)技術(shù)逐步成熟，并因術(shù)野開闊，操作簡(jiǎn)便，也能同時(shí)行盆腔淋巴結(jié)清除，已成為局限性前列腺癌的首選治療方式，但由于出血、尿失禁和陽(yáng)痿三大并發(fā)癥，使該手術(shù)未能得到廣泛普及［2］。防治并發(fā)癥已成為手術(shù)成功的關(guān)鍵［3］。

失血是該術(shù)式的主要并發(fā)癥。本組術(shù)中失血量平均560 ml，與許海波、羅擇慶等［3，4］報(bào)道相似。作者的體會(huì)是，在分離前列腺后方與側(cè)方時(shí)找到正確的解剖平面是減少術(shù)中失血的關(guān)鍵。在盆內(nèi)筋膜盆側(cè)壁反折處打開，鈍性分離該切口，可以清楚看到位于盆腔側(cè)筋膜內(nèi)的santorini靜脈叢，避免損傷。以原已放置的導(dǎo)尿管為標(biāo)志，捫及尿道側(cè)壁，由尿道側(cè)方穿透盆側(cè)筋膜，在前列腺尖部前表面與陰莖背深靜脈叢的后方之間的無血管帶中穿至對(duì)側(cè)，鉗夾，切斷陰莖背深靜脈叢，前列腺前方暴露安全，出血少。

尿失禁是前列腺癌根治術(shù)的一大并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。文獻(xiàn)報(bào)道尿失禁發(fā)生率為8% ～30%，但1年后尿失禁少于 5%［5］，國(guó)外尿失禁的發(fā)生率為 5% ～19.19%［6］。引起尿失禁的主要原因是括約肌功能不全，其次是逼尿肌功能不穩(wěn)定和神經(jīng)血管束損傷。Burkhard等［7］報(bào)道行神經(jīng)血管束保護(hù)可明顯降低尿失禁發(fā)生率。故術(shù)中要盡量避免尿道外括約肌的損傷，并在不影響腫瘤根治的情況下保護(hù)神經(jīng)血管束。本組拔除尿管后壓力性尿失禁8例，經(jīng)藥物治療及膀胱逼尿肌功能訓(xùn)練后，1～2月內(nèi)逐漸恢復(fù)，癥狀基本消失，無真性尿失禁。

前列腺癌根治術(shù)后性功能的恢復(fù)與患者年齡、術(shù)前性功能狀況、術(shù)中對(duì)神經(jīng)血管束的保留程度、前列腺癌的臨床和病理分期、手術(shù)技術(shù)及術(shù)后的心理狀態(tài)等有關(guān)［8］。年輕、病變局限于包膜內(nèi)和保留雙側(cè)NVB者術(shù)后勃起功能恢復(fù)好。性神經(jīng)的損傷程度與術(shù)后性功能的恢復(fù)直接相關(guān)，不完全性的性神經(jīng)損傷可能是術(shù)后神經(jīng)再生的基礎(chǔ)，經(jīng)過一段時(shí)間的恢復(fù)，其勃起功能可能得到恢復(fù)。如條件允許，為最大限度保護(hù)術(shù)后患者的性功能，術(shù)中還應(yīng)盡量保全雙側(cè)性神經(jīng)。精細(xì)的前列腺尖部切除有可能保留海綿體神經(jīng)的外側(cè)支，在切除尖部時(shí)應(yīng)仔細(xì)解剖。本組術(shù)前勃起功能障礙27例，術(shù)后恢復(fù)勃起14例，療效滿意。

恥骨后前列腺癌根治術(shù)的其他并發(fā)癥還有直腸損傷，術(shù)后尿道狹窄等。作者認(rèn)為在前列腺癌根治術(shù)中關(guān)鍵是精細(xì)解剖前列腺尖部，清晰、良好顯露術(shù)野，早期準(zhǔn)確控制陰莖背靜脈復(fù)合體出血，改善保護(hù)尿控神經(jīng)技術(shù)和膀胱尿道吻合技術(shù)，有助于減少各種并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后內(nèi)分泌治療及功能訓(xùn)練將會(huì)取得更好的治療效果。

［1］Meraney AM，Haese A，Palisaar J，et al.Surgical management of prostate cancer:advances based on a rational approach to the data.Eur J Cancer，2005，41(1):888-907.

［2］Walsh PC，Retik AB，VaughaIl ED，et al.Campbell’s Urology，8thed.Philaclphia:Saunders，2002:3107.

［3］許海波，肖頸逐，梁培育，等.恥骨后前列腺癌根治術(shù)(附27例報(bào)告).現(xiàn)代泌尿外科雜志，2007，13(3):224-226.

［4］羅擇慶.恥骨后前列腺癌根治術(shù)12例臨床分析.廣西醫(yī)學(xué)，2009，31(7):1047-1048.

［5］Peyromaure M，Ravery V，Boecorr-Gibod L.The management of stress urinary incontinence after radical prostatectomy.BJU Int，2002，90(2):155-161.

［6］Benoit RM，Naslund MJ，Cohen JK，et al.Complications after radical retropubic prostatectomy in the medicare population.Urology，2000，56(1):116-120.

［7］Burkhard FC，Kessler TM，F(xiàn)leischmann A，et al.Nerve sparing open radical retropubic prostatectomy-does it have an impact on urina continence.J Urol，2006，11(1):176-189.

［8］Quinlan DM，Epstein JI，Carter BS，et al.Sexual function following radical prostatectomy:Influence of preservation of neurovascular bundies.J Urol，1991，145(5):998-1002.