呂紹成 李平

小梁切除聯(lián)合白內障超聲乳化吸除并后房型人工晶狀體植入三聯(lián)術的開展，使患青光眼伴有白內障的患者在接受一次手術就能控制眼壓并恢復有用的視力。本院自96年以來對82例(91只眼)不同類型的青光眼合并白內障的患者施行了三聯(lián)術隨診觀察3～38個月，平均18個月，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組行三聯(lián)術患者82例(91只眼)，其中男34例，女48例，右眼32例，左眼41例，雙眼9例。年齡20～75歲，平均63.4歲，其中原發(fā)性閉角型青光眼61只眼，原發(fā)性開角型青光眼18只眼，白內障晶狀體膨脹繼發(fā)青光眼12只眼。術前視力:光感～指數32只眼，0.05～0.1，17只眼，0.12～0.4，42只眼。術前眼壓范圍為:25～51 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。眼底檢查:9只眼存在青光眼性視神經萎縮，C/D＞0.8，6例為管狀視野。

1.2 手術方法 所有患者術前均用藥物使眼壓控制在正常范圍。行球周或表面麻醉，結膜瓣以穹隆部為基底，于12點鐘方位做三角形板層鞏膜瓣，隧道分離到透明角膜緣內1 mm，連續(xù)環(huán)形撕囊，充分水分離，用何氏劈核鉤采用攔截劈裂法將晶狀體核劈裂為4～6塊后分別乳化吸出。超出乳化條件:負壓為-120～160 mm Hg，能量為0～50%。囊袋內人工晶狀體植入(包括7例折疊晶狀體)。作小梁切除和常規(guī)虹膜周邊切除，間斷縫合鞏膜瓣一針，側切口注入平衡鹽溶液形成前房，結膜瓣燒灼固定或間斷縫合兩針。

2 結果

2.1 視力 0.05～0.1，11只眼，0.1～0.4，21只眼，0.5～1.0，59只眼，均較術前提高。

2.2 眼壓 術后眼壓全部維持在10～20.5 mm Hg，其中有四只眼術后低眼壓(＜9 mm Hg)1周后恢復到正常范(＞25 mm Hg)降至正常范圍。經過3個月的連續(xù)觀察，平均眼壓低于15 mm Hg。根據 Kronfeld分型［1］:Ⅰ型微小囊泡型，Ⅱ型彌漫扁平型;Ⅲ型缺如型;Ⅳ型包囊型。91只眼中有83只眼為Ⅱ型占91.2%，Ⅲ型6眼占6.59%，Ⅳ型2眼占2.19%。

2.3 并發(fā)癥 91只眼術中均無玻璃體脫出，術后早期發(fā)生淺前房4只眼，經加壓包扎或加縫鞏膜瓣后恢復正常，角膜線狀混濁水腫19只眼，經藥物治療后均在10 d內消退。纖維滲出5只眼，經局部應用激素及散瞳后6 d內炎癥消退。脈絡膜脫離1只眼，經保守治療1周后恢復。術中術后發(fā)生前房出血各1例，用藥物3 d均吸收。未發(fā)現視網膜脫離及囊樣黃斑水腫等并發(fā)癥。

3 討論

青光眼合并白內障行三聯(lián)術在國內外已有報道。公認的優(yōu)點是避免和減輕多次手術給患者造成的經濟負擔與精神壓力，避免了濾過手術后白內障的發(fā)展，縮減了分次手術復明的時間，減少了多次內眼手術的并發(fā)癥等［4］。但由于手術較復雜，因此，由手術引起的并發(fā)癥也較高［5-7］。

青光眼與白內障并存，在臨床上有兩種情況:一是原發(fā)性青光眼合并白內障，二是白內障成熟期或膨脹期繼發(fā)青光眼［2］。對于術式的選擇筆者認為:①對于原發(fā)性閉角型青光眼合并白內障如術前藥物能很好控制眼壓，瞳孔正常者，可單獨做白內障摘除術，Greve等研究表明閉角型青光眼，主要是瞳孔阻滯引起的，故行白內障摘除術后植入較薄的后房型人工晶狀體能解除瞳孔阻滯，是治療閉角型青光眼的有效方法，通過觀察也證實這點，術后眼壓均能達到正常水平;②用藥物不能控制眼壓和雖能用藥控制眼壓但瞳孔及虹膜狀態(tài)不佳的閉角型青光眼可行三聯(lián)術;③對于原發(fā)性開角型青光眼應實行三聯(lián)術;④對于白內障繼發(fā)青光眼者亦可分兩種情況處理，病程一周以內用藥物能控制眼壓者可行白內障摘除并人工晶狀體植入術，對于病程一周以上或藥物不能控制眼壓者可行三聯(lián)術。

Leder報道聯(lián)合手術后脈絡膜脫離發(fā)生率是13%，其他作者［3、5、7］報道更多的淺前房和脈絡膜脫離發(fā)生率，本組 91只眼僅4只眼(占4.39%)發(fā)生淺前房，1只眼發(fā)生脈絡膜脫離，這可能由于筆者所施行的三聯(lián)術是在維持前房和眼內壓的情況下完成的。本組7例折疊式人工晶狀體植入者均無淺前房和脈絡膜脫離的發(fā)生，更無人工晶狀體前脫位的情況發(fā)生，而且前房的炎性反應也很輕微，這可能與小切口更能容易維持前房和眼內壓有關。所以筆者認為在三聯(lián)術中可以選用折疊式人工晶狀體，但折疊式人工晶狀體的植入必須具備術中環(huán)行撕囊的準確無誤，能使折疊式人工晶狀體植入囊袋內固定，術中用縮瞳藥使瞳孔縮小，并保證術后瞳孔處于正常大小。

［1］ 姚克，吳仁毅，徐雯，等.超聲乳化白內障吸除折疊式人工晶狀體植入聯(lián)合青光眼小梁切除術.中華眼科雜志，2000，36:330.

［2］ Munden PM，Alward WL.Combined phacoemulsification，posterior chamber intraocular lens implantation，and trabeculectomy with mitomycin C.Am J Ophthalmol，1995，119:20-29.

［3］ Wedrich A，Menapace R，Radax U，et al.Long-term results of combined trabeculectomy and small incision cataract surgery.J Cataract Refract Surg，1995，21:49-54.

［4］ 宋雪玲，王文清，楊冠，等.小切口小梁切除聯(lián)合超聲乳化白內障吸除術治療青光眼合并白內障.中華眼科雜志，2000，36:431-434.

［5］ Wyse T，Meyer M，Ruderman JM，et al.Combined trabeculectomy and phacoemulsification:a one-site vs a twosite approach.Am J Ophthalmol，1998，125:334-339.

［6］ Seah SK，Jap A，Prata JA，et al.Cataract surgery after trabeculectomy.Ophthalmic Surg Lasers，1996，27:587-594.

［7］ Kosmin AS，Wishart PK，Ridges PJ.Long-term intraocular pressure control after cataract extraction with trabeculectomy:phacoemulsification versus extracapsular technique.J Cataract Refract Surg，1998，24:249-25.