白海軍 王心迎 吉旭彬 徐瑞生 許海寧 趙剛 江善勇

肱骨近端骨折臨床常見，約占全身骨折5%，占所有肱骨骨折45%，其分型復雜，預后較差，是創(chuàng)傷骨科治療中的難點，目前對其治療方法較多，報道的結(jié)果各異［1，2］。鎖定加壓鋼板(LCP)是AO新一代鋼板螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)，國外臨床應用已取得較好效果。自2004年9月至2009年6月，筆者采用微創(chuàng)接骨板技術(shù)(MIPO)植入LCP鋼板治療26例肱骨近端骨折，效果滿意，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組26例肱骨近端骨折患者，男14例，女12例，年齡38～76歲，平均50.8歲。受傷原因為車禍傷9例，摔傷13例，墜落傷4例。均為新鮮骨折。按Neer分型，其中兩部分骨折13例，三部分骨折11例，四部分骨折2例(根據(jù)肩關(guān)節(jié)X線片及CT三維重建表現(xiàn)劃分)。

1.2 手術(shù)方法 C型臂X線機監(jiān)視下行MIPO技術(shù)植入LCP鋼板內(nèi)固定術(shù):采用臂叢麻醉或全身麻醉，患者取平臥位，患肩墊高，于肩峰前下方1～2 cm處做一長3～4 cm的縱行切口，顯露三角肌，沿肌纖維行走方向分開肌組織，縱行切開三角肌下滑囊，顯露肱骨大結(jié)節(jié)及骨折端，避免骨膜下剝離，保護軟組織血供，保留松質(zhì)骨片，維持肩關(guān)節(jié)外展位牽引，首先通過手法推壓使肱骨頭骨折塊初步復位或使移位的肱骨頭處于正常的解剖位置，必要時輔助使用斯氏針撬撥復位，不強求解剖復位，但要糾正內(nèi)外翻及旋轉(zhuǎn)移位，恢復骨折端對線。選1枚比預定用鋼板長2孔的LCP鋼板貼骨膜開出隧道，使接骨板與肱骨相貼附，鋼板遠端從三角肌止點前方穿過，爭取一次成功，以免形成假道及鋼板位置偏離。將預定LCP鋼板插入，近端位于結(jié)節(jié)間溝后方、大結(jié)節(jié)上緣向下5 mm處，接骨板高度不超過大結(jié)節(jié)，C臂機透視確認鋼板位于肱骨前外側(cè)中心位置，其縱線與肱骨軸線平行，此時遠端皮膚做2.0 cm左右的接應切口以顯露鋼板遠端。用克氏針將LCP鋼板近端暫時固定并使之與肱骨大結(jié)節(jié)貼附，然后進一步牽引復位，注意肘關(guān)節(jié)屈曲外旋，保證30°～40°的后傾角，使移位的肱骨頭固定于正常的解剖位置上，此時再用克氏針將骨折遠端與LCP鋼板臨時固定。C臂機透視確認骨折復位及鋼板貼附情況，位置滿意后于LCP鋼板近端安裝帶螺紋的鉆頭導向器，用鉆頭鉆孔，注意不要鉆透肱骨頭關(guān)節(jié)面，測深后擰入合適長度的鎖定螺釘，于近端共旋入3～4枚鎖定螺釘，同法于骨折遠端再擰入3～4枚鎖定螺釘雙皮質(zhì)固定。根據(jù)肱骨近端骨折粉碎程度，用縫線將骨碎塊與鋼板近端的小孔進行縫合。8例骨質(zhì)缺損明顯的老年患者給予取自體髂骨或人工骨植骨;6例有肩袖損傷者同期修補，并縫合固定于LCP鋼板的縫合孔上。再次用C臂機透視骨折復位及LCP鋼板位置，檢查肩關(guān)節(jié)被動活動情況，滿意后沖洗止血，逐層縫合切口。術(shù)后屈肘90°懸吊，疼痛消失后開始行被動肩關(guān)節(jié)外展、后伸及前屈活動，2周后行肩關(guān)節(jié)主動擺動鍛煉及其他肩關(guān)節(jié)正常范圍內(nèi)活動。

2 結(jié)果

本組26例術(shù)后恢復均較順利，無切口感染及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。術(shù)后3～4個月X線片復查均見骨折愈合，無骨不連或延遲愈合。26例均獲隨訪8～17個月，平均10.8個月。采用 Neer評分［3］評價肩關(guān)節(jié)功能，90～100分為優(yōu)，80～89為良，70～79為可，＜70分為差。本組26例，優(yōu)14例，良10例，可2例;總優(yōu)良率為92.3%。

3 討論

3.1 治療方法及內(nèi)固定植入物的選擇 肱骨近端為松質(zhì)骨向密質(zhì)骨移行交接部位，是解剖上的薄弱環(huán)節(jié)，為骨折好發(fā)部位，其治療目標是恢復肱骨近端尤其是大小結(jié)節(jié)的正常解剖關(guān)系，恢復肱骨軸線，最大程度的恢復肩關(guān)節(jié)功能。對于Neer分型一部分骨折的治療，都一致采用保守治療，而對于二、三、四部分骨折的治療存在爭議。切開復位內(nèi)固定術(shù)是治療肱骨近端骨折的常用辦法，傳統(tǒng)常用的內(nèi)固定物包括螺釘、克氏針張力帶鋼絲、髓內(nèi)釘、三葉草鋼板、T形鋼板螺釘?shù)?，各有其利弊。?jīng)過臨床長期隨訪，效果欠滿意，因以上內(nèi)固定物出現(xiàn)螺釘固定不牢或松動，損傷肩袖，影響肱骨頭血運，發(fā)生肩峰下撞擊，影響肩外展功能等并發(fā)癥并不少見［4］。LCP是新一代接骨板螺釘系統(tǒng)，與其他內(nèi)固定物比較有以下優(yōu)點:①固定效果可靠，螺釘和鋼板形成不同方向的成角鎖定，可提高內(nèi)置物的抗拔出力，較普通板釘固定更牢固，特別適合于骨質(zhì)疏松患者，可防止因骨質(zhì)疏松所致的脫釘和因早期功能鍛煉而發(fā)生的骨折移位;②螺釘為自攻自鉆型，可經(jīng)皮擰入，操作簡單，手術(shù)時間短，無需剝離骨膜，對骨折周圍內(nèi)環(huán)境破壞少;③鎖定結(jié)構(gòu)可改變接骨板以摩擦力為基礎的傳統(tǒng)固定模式，使接骨板與骨面之間的壓力降至最低，接骨板和骨骼之間存在一定空隙，以供滋養(yǎng)血管生長，從而保護骨膜和骨的血運，不會造成鋼板側(cè)骨萎縮;④其平整貼切設計可避免肩峰撞擊的發(fā)生;鎖定結(jié)構(gòu)使鋼板應用時不需嚴格預彎;⑤LCP遠端結(jié)合孔可根據(jù)需要選擇不同的固定技術(shù)，可行骨折成角穩(wěn)定固定或動力加壓固定，既利于骨塊復位，又不引起復位的丟失［5］;⑥接骨板近端小孔，有利于修復肩袖、關(guān)節(jié)囊和小的骨塊，利于肩關(guān)節(jié)功能恢復［6］;⑦鋼板插入端的流線型設計，有利于插入，且避免對骨膜和其他軟組織的損傷，有利于骨折愈合，早期功能鍛煉，提高肩關(guān)節(jié)活動范圍。對于嚴重粉碎性骨折(尤其是四部分骨折)，內(nèi)固定術(shù)后效果不好時可行II期肩關(guān)節(jié)置換術(shù);對解剖頸以上的部分粉碎并游離的骨折，因肱骨頭血供完全破壞，可行一期肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。

3.2 微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點 微創(chuàng)手術(shù)是指以最小的侵襲及生理干擾達到最佳療效的一種技術(shù)，其目標為更小的手術(shù)切口、更佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)、更輕的全身反應、更少的瘢痕愈合、更短的恢復時間和更好的心理效應。MIPO技術(shù)是微創(chuàng)技術(shù)的一種，符合生物學治療骨折的原則，它包括骨折遠近端小切口、接骨板皮下或肌肉下方插入、跨過骨折后螺釘固定骨折遠近端而不暴露骨折區(qū)域。近年來由于骨科手術(shù)趨向微創(chuàng)化，骨折的固定要求達到生物學固定，因此MIPO技術(shù)逐漸被接受。Farouk等［7］研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮小切口鋼板內(nèi)固定術(shù)不會對股骨的穿支動脈和營養(yǎng)血管產(chǎn)生危害，骨膜和骨髓仍有良好的血流灌注;而傳統(tǒng)的切開鋼板內(nèi)固定手術(shù)穿支動脈損害發(fā)生率高達86%。MIPO技術(shù)遵照微創(chuàng)原理，其優(yōu)點為不切開骨膜，行手法復位，對骨膜血運的影響小，骨膜下血腫很少釋放，骨折局部內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定，釋放在局部的 BMP能夠保持較高濃度，有利于骨折愈合;創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛時間較短，有利于早期功能鍛煉;不干擾干骺端粉碎區(qū)域，即使對復雜類型骨折也有較好療效。本組有效率達92.3%，證實微創(chuàng)技術(shù)植入LCP鋼板治療肱骨近端骨折效果確切。

3.3 手術(shù)應注意的幾個問題 ①術(shù)前應進行詳盡的影像學檢查(包括不同角度的X線攝片，甚至CT掃描或三維重建)了解骨折類型和特點，確定手術(shù)方案;②應用縱切口，肩關(guān)節(jié)活動時不會產(chǎn)生牽拉切口的應力，減少術(shù)后疼痛，利于切口的愈合及術(shù)后功能鍛煉，三角肌的鈍性劈開僅限于肩峰下5～6 cm可避免腋神經(jīng)損傷;必要時可以在肩峰下6 cm處的三角肌用7號絲線縫扎數(shù)針，以預防三角肌的過多劈開而損傷腋神經(jīng);③鋼板插入的標志線是沿肱二頭肌長頭腱的后緣，至三角肌止點的前側(cè)，不宜偏向后方，以免誤傷橈神經(jīng)，選一枚較預定用鋼板長2孔的鋼板置入，貼骨膜開出隧道，使接骨板與肱骨相貼附，術(shù)中透視定位，以避免鋼板放置位置異常，減少術(shù)中創(chuàng)傷。鋼板要接近大結(jié)節(jié)頂部，肱骨頭部螺釘深度要到軟骨下骨，至少保證有3～4枚鎖定螺釘。Liew等［8，9］通過尸體骨生物力學測試認為，肱骨頭部鎖定釘?shù)淖罴盐恢脩陔殴穷^中心并深達軟骨下骨，此時螺釘可獲得最大的抗拔出力，起到穩(wěn)定作用。可根據(jù)CT測量選用肱骨頭部鎖定釘?shù)拈L度，術(shù)中應精確測深，反復用C臂機透視確認復位情況、螺釘長度和鋼板位置(因老年患者多有骨質(zhì)疏松癥，常使螺釘置入不滿意);由于鎖定釘方向不可調(diào)節(jié)，術(shù)中可因鋼板放置不當導致鎖定螺釘偏心固定，造成固定后穩(wěn)定性下降，應行C臂機透視確認鋼板位置正確后方可攻入鎖定螺釘;④術(shù)中應遵循微創(chuàng)原則，減少對關(guān)節(jié)和和骨塊附著組織的損傷，保護血運，注意肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性重建，如有肩袖撕裂時應同時修補;⑤術(shù)中應重視骨折復位，骨折復位可分兩步走，首先通過手法推壓使肱骨頭骨折塊初步復位，待用克氏針將LCP鋼板與骨折近端暫時固定后進一步牽引復位。如發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)缺損嚴重者應給予植骨，以利于骨折部的愈合。本組8例老年骨質(zhì)疏松患者，骨折復位后局部骨質(zhì)缺損明顯，給予取自體髂骨或人工骨植骨后骨折愈合均較順利;⑥應重視術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能鍛煉［10］，本組均于術(shù)后早期行肩關(guān)節(jié)被動活動鍛煉，術(shù)后2周左右行主動鍛煉，大部分病例肩關(guān)節(jié)功能恢復滿意，優(yōu)良率達到92.3%。

采用鎖定加壓接骨板微創(chuàng)固定方法能為骨折提供最大的穩(wěn)定性，對肩關(guān)節(jié)功能和活動范圍影響小，并允許肩關(guān)節(jié)進行早期活動。應用肱骨近端鎖定加壓鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)是治療肱骨近端骨折的一種合理可行的方法。

［1］ Wijgman AJ，Roolker W，Patt TW，et al.Open reduction and internal fixation of three and four-part fractures of the proximal part of the humerus.Bone Joint Surg(Am)，2002，84-A:1919-1925.

［2］ 巫偉東，詹偉彥，何開正，等.鎖定鋼板治療肱骨近端復雜骨折.中國矯形外科雜志，2003，11(22)，1526-1528.

［3］ Neer CS.Displaced proximal humeral fractures.I.Classification and evaluation.J Bone Joint Surg(Am)，1970，52:1077-1089.

［4］ 蔡春水，張毅，趙新建，等.肱骨近端骨折的外科治療.中國矯形外科雜志，2004，12:1544-1546.

［5］ Ring D，McKee MD，Perey BH，et al.The use of a blade plate and autogenous cancellous bone graft in the treatment of ununited fractures of the proximal humerus.Shoulder ElbowSurg，2001，10:501-507.

［6］ Nyffeler RW，Werner CML，Sukthankar A，et al.Association of a larger lateral extension of acro mion with rotator cuff tears.J Bone Joint Surg(Am)，2006，88(4):800-805.

［7］ Farouk O，Krettek C，Miclau T，et al.Minimally invasive plate osteosynthesis:Does percutaneous plating disrupt femoral blood supply less than the traditional technique.Orthop Trauma，2002，14:225.

［8］ Liew AS，Johnson JA，Patterson SD，et al.Effect of screw placement on fixation in the humeral head.Shoulder Elbow Surg，2000，9:423-426.

［9］ 湯欣，曲巍，王守豐，等.AO鎖定肱骨近端接骨板治療肱骨近端骨折.中華創(chuàng)傷雜志，2003，10(19):625-626.

［10］ 姜保國，傅中國，張殿英.肱骨近端骨折的外科治療及術(shù)后康復.中華創(chuàng)傷雜志，2002，18(3):133-134.