文/王東進(jìn)

跨上公正和諧醫(yī)保新征程

文/王東進(jìn)

只有以公平為基礎(chǔ)的、公平與效率相結(jié)合的、權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)的、讓人人公平享有基本醫(yī)療保障權(quán)益的醫(yī)療保障制度，才是順應(yīng)社會(huì)發(fā)展趨勢(shì)的、符合社會(huì)保障制度客觀規(guī)律的、適應(yīng)民眾利益訴求的、富有生機(jī)和活力的現(xiàn)代社會(huì)的基本醫(yī)療保障制度

經(jīng)過(guò)十幾年的改革，特別是“十一五”期間深化改革和大力推進(jìn)，以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)社會(huì)醫(yī)療救助制度（即3+1）為主要內(nèi)容和基本格局的基本醫(yī)療保障制度已經(jīng)覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，也就是說(shuō)從制度安排上中國(guó)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了歷久企盼的“全民醫(yī)?！?。這是偉大的歷史跨越，是令世人矚目的巨大成就。隨著改革的深化和經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，國(guó)人在解決“從無(wú)到有”的基本醫(yī)療保障之后，對(duì)保障的公平性以及較高的保障待遇和優(yōu)質(zhì)便捷的服務(wù)等必然產(chǎn)生新的訴求——不但要“人人享有”，而且要“公平享有”。因此，研究解決從全民醫(yī)保走向公正和諧醫(yī)保的理論和實(shí)際問(wèn)題，則是我們當(dāng)前和今后一個(gè)時(shí)期面臨的新課題、新任務(wù)、新使命。

（一）

為什么提出建設(shè)公正和諧醫(yī)保這個(gè)命題？概括地講，由“全民醫(yī)?！弊呦颉肮椭C醫(yī)?！薄伞叭巳讼碛谢踞t(yī)療保障”到“人人公平享有基本醫(yī)療保障”，是勢(shì)有所趨，人有所望，是時(shí)代的需要，是改革發(fā)展的需要。至少可以從以下四個(gè)方面加以認(rèn)識(shí)和考量。

1．推進(jìn)公正和諧醫(yī)保建設(shè)，是社會(huì)進(jìn)步的必然趨勢(shì)。公平與正義是人類進(jìn)入文明社會(huì)以后千年不變的追求，是實(shí)現(xiàn)社會(huì)穩(wěn)定和諧、健康發(fā)展的前提，是實(shí)現(xiàn)人的自由而全面發(fā)展的體制保障，是社會(huì)成員愉悅幸福的基本條件，是現(xiàn)代文明社會(huì)的顯著特征。所以，實(shí)現(xiàn)公正和諧醫(yī)保，讓人人公平享有基本醫(yī)療保障，是順應(yīng)社會(huì)發(fā)展的必然趨勢(shì)和目標(biāo)取向。

2．推進(jìn)公正和諧醫(yī)保建設(shè)，是全面建設(shè)小康社會(huì)，構(gòu)建和諧社會(huì)的必然要求和重要內(nèi)容。公平正義深刻反映和體現(xiàn)了社會(huì)主義的核心價(jià)值，同時(shí)也是和諧社會(huì)所應(yīng)具備的主要內(nèi)涵和基本特征。古希臘思想家、哲學(xué)家柏拉圖曾經(jīng)說(shuō)過(guò)：“公平即和諧”。中國(guó)傳統(tǒng)文化中，“不患寡而患不均”的思想理念根深蒂固。構(gòu)建和諧社會(huì)的核心，是實(shí)現(xiàn)利益的公平分配，是化解社會(huì)各階層在實(shí)現(xiàn)自己利益過(guò)程中的矛盾和沖突。哲學(xué)常識(shí)告訴我們，差距即矛盾，尤其是利益分配上的差距過(guò)大，矛盾勢(shì)必尖銳，甚至容易釀成事端。一個(gè)因利益差距過(guò)大而矛盾重重、事端頻仍的社會(huì)不可能是穩(wěn)定的，更不可能是和諧的。當(dāng)前社會(huì)諸多矛盾，諸多群體性事件及至極端惡性事件的發(fā)生，深究其根，其源亦出于“不公”（或分配不公、或司法不公、或用人不公、或賞罰不公等等），或直接間接地與“不公”有關(guān)。實(shí)現(xiàn)公正和諧醫(yī)保，讓人人公平享有基本醫(yī)療保障，有助于化解社會(huì)矛盾，推進(jìn)小康社會(huì)、和諧社會(huì)建設(shè)。

3．推進(jìn)公正和諧醫(yī)保建設(shè)，是重構(gòu)公正合理的社會(huì)收入分配格局的現(xiàn)實(shí)需要。社會(huì)收入分配制度直接制約、影響包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的社會(huì)保障制度建設(shè)。社會(huì)收入分配失范、不公平、不合理（既發(fā)生在初次分配上，也反映在二次分配上），勢(shì)必給社會(huì)保障制度的公平性、可及性帶來(lái)困難。但是，社會(huì)保障制度作為二次分配的重要手段和內(nèi)容，不能也不該處于措手無(wú)策、無(wú)所作為的被動(dòng)狀態(tài)，而應(yīng)該通過(guò)一系列制度性安排，在一定程度上縮小初次分配形成的過(guò)大的差距，通過(guò)二次分配把公平與效率統(tǒng)一起來(lái)，使社會(huì)收入分配趨于合理，實(shí)現(xiàn)利益的公平分配。

4．推進(jìn)公正和諧醫(yī)保建設(shè)，是完善社會(huì)保障制度，創(chuàng)新運(yùn)行機(jī)制，實(shí)現(xiàn)制度公平性與可及性的內(nèi)在要求。公平性與可及性本是包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的社會(huì)保障制度的基本原則和核心要旨。如果不能讓全體居民公平享有基本保障權(quán)益，如果一部分社會(huì)成員對(duì)基本保障權(quán)益處于“可望而不可及”，甚至“遙不可及”的境地，制度的公平性、可及性必然受到質(zhì)疑。

綜上所述，提出建設(shè)公正和諧醫(yī)保這個(gè)命題，是有其歷史背景和現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)的?；窘Y(jié)論是，只有以公平為基礎(chǔ)的、公平與效率相結(jié)合的、權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)的、讓人人公平享有基本醫(yī)療保障權(quán)益的醫(yī)療保障制度，才是順應(yīng)社會(huì)發(fā)展趨勢(shì)的、符合社會(huì)保障制度客觀規(guī)律的、適應(yīng)民眾利益訴求的、富有生機(jī)和活力的現(xiàn)代社會(huì)的基本醫(yī)療保障制度。

（二）

建設(shè)公正和諧醫(yī)保的基本內(nèi)涵，可以概括為基本制度的統(tǒng)一性、籌資水平的適宜性、保障待遇的適度性、權(quán)利義務(wù)的對(duì)應(yīng)性、公共投入與保障機(jī)會(huì)的均等性和管理服務(wù)便捷的可及性。

1．堅(jiān)持基本制度的統(tǒng)一性?；局贫瓤蚣艿慕y(tǒng)一，是實(shí)現(xiàn)“人人公平享有”的體制基礎(chǔ)和必要前提。制度的公平是最根本的公平。堅(jiān)持基本制度的統(tǒng)一性，才能消除對(duì)社會(huì)成員的制度性、體制性歧視。堅(jiān)持基本制度的統(tǒng)一性，首先要破除城鄉(xiāng)制度分設(shè)的二元化思維定式和體制格局，以城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的理念，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行整體設(shè)計(jì)和構(gòu)建，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的制度框架、統(tǒng)一的籌資模式、統(tǒng)一的保障范圍和保障方式、統(tǒng)一的權(quán)責(zé)要求、統(tǒng)一的公共投入與服務(wù)。在這些基本方面，不能允許各自為政、各行其是，繼續(xù)拉大不合理差距。

2．堅(jiān)持籌資水平的適宜性。這既是實(shí)現(xiàn)“人人公平享有”的物質(zhì)基礎(chǔ)，也是確保制度穩(wěn)健運(yùn)行和持續(xù)發(fā)展的先決條件?！斑m者生存，適者有壽”。只有適宜、適度，才能獲得生存的空間，才能永續(xù)發(fā)展。適宜性究其本質(zhì)，就是適應(yīng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的狀況，適應(yīng)各級(jí)政府財(cái)政和社會(huì)各方面、社會(huì)成員的承受能力，既是積極可行的，又是留有發(fā)展空間的籌資模式、籌資水平和籌資增長(zhǎng)機(jī)制。

3．堅(jiān)持保障待遇的適度性。保障適度是社會(huì)保障制度的“鐵率”。保障適度就是堅(jiān)持?；?。要做到適度性，就要防止出現(xiàn)兩種傾向，或者過(guò)高，或者過(guò)低。鑒于保障待遇的剛性效應(yīng)和不可逆定律，尤其要防止逞一時(shí)之能，大幅度提高保障待遇，做不切實(shí)際的承諾，把民眾的“胃口”吊高，最終使政府背上沉重的包袱，陷入財(cái)務(wù)危機(jī)而不能自拔。

4．堅(jiān)持權(quán)利與義務(wù)的對(duì)應(yīng)性。這種對(duì)應(yīng)性就是公平性的體現(xiàn)，不對(duì)應(yīng)就是不公平，不能把社會(huì)保障誤讀為“公共品”或是社會(huì)福利，搞所謂的“均等化”。只能是公平而不是均等，只能是權(quán)利與義務(wù)“對(duì)等”，而不能要求所有待遇“均等”。如果要說(shuō)“均等”，則是公共投入和保障機(jī)會(huì)的均等（后面還要談到）。如果不堅(jiān)持權(quán)利與義務(wù)的對(duì)應(yīng)性，只享受待遇，不承擔(dān)責(zé)任，不盡義務(wù)，就不可能實(shí)現(xiàn)公平性，而且會(huì)將社會(huì)保險(xiǎn)異化為社會(huì)福利，形成福利依賴，把社會(huì)保障待遇當(dāng)成“唐僧肉”，個(gè)個(gè)爭(zhēng)而食之，最終導(dǎo)致不堪救藥的“福利病”。

5．公共投入與保障機(jī)會(huì)的均等性。在建設(shè)公正和諧醫(yī)保的過(guò)程中，必須始終堅(jiān)持政府主導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)政府責(zé)任，這是成敗的關(guān)鍵所在。強(qiáng)調(diào)政府責(zé)任其中一個(gè)很重要的環(huán)節(jié)，就是公共財(cái)政的投入。其投入的重點(diǎn)是農(nóng)村居民和社會(huì)弱勢(shì)群體，對(duì)同類社會(huì)成員的公共投入應(yīng)該是均等的。這是保證公平性的基礎(chǔ)和前提?；踞t(yī)療保險(xiǎn)對(duì)參保人員的保障待遇只能是“機(jī)會(huì)”公平，不能是“結(jié)果”公平。這是基本醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)別于基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的一個(gè)重要特征，本質(zhì)上就是“自助與互助”，“我為人人與人人為我”的社會(huì)公德在醫(yī)療保險(xiǎn)上的具體體現(xiàn)。

6，堅(jiān)持管理服務(wù)便捷的可及性。公正和諧醫(yī)保的公平性，必須是便捷的、可及的。如果只表現(xiàn)為制度安排，參保民眾或者一部分參保者可望而不可及，甚至遙不可及，那么，公平性仍然是“水中月，鏡中花”，民眾只能望“公”興嘆。因此，建設(shè)公正和諧醫(yī)保，要更加注重醫(yī)保的規(guī)范、科學(xué)、精細(xì)、高效的管理服務(wù)，把制度安排的“人人公平享有”變?yōu)閷?shí)實(shí)在在的“人人公平享有”，這是實(shí)施公正和諧醫(yī)保的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。

（三）

建設(shè)公正和諧醫(yī)保，要解決一系列思想觀念、體制機(jī)制和重點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題，是一個(gè)不斷深化改革、完善制度、理順體制、創(chuàng)新機(jī)制、提升能力、優(yōu)化服務(wù)的過(guò)程，也是一個(gè)與時(shí)俱進(jìn)、不斷提高、不斷適應(yīng)民眾新的訴求的過(guò)程，不可能一蹴而就、畢其功于一役。當(dāng)前和“十二五”期間，要著力研究解決的課題和要?jiǎng)?wù)，至少有以下八個(gè)方面。

1．把著力解決公平問(wèn)題作為深化改革的指導(dǎo)思想?！笆濉逼陂g，深化改革和完善制度的方向、重點(diǎn)和目標(biāo)是解決公平問(wèn)題。因而，在政策取向和實(shí)際工作中都要以實(shí)現(xiàn)制度的公平性為著力點(diǎn)和中心環(huán)節(jié)，以此帶動(dòng)擴(kuò)面、調(diào)待、結(jié)算支付、轉(zhuǎn)移接續(xù)等各項(xiàng)工作的循序開展。

2．按照“穩(wěn)定職工醫(yī)保，完善居民醫(yī)保，整合城鄉(xiāng)醫(yī)保，融洽各類醫(yī)保（包括補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)等）”的思路進(jìn)行總體布局和把握節(jié)奏。要從實(shí)現(xiàn)制度公平性的高度，認(rèn)識(shí)和推進(jìn)醫(yī)保建設(shè)的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。在整合資源、實(shí)現(xiàn)一體化管理的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一行政管理，直至實(shí)現(xiàn)制度融合。力爭(zhēng)在“十二五”期間實(shí)現(xiàn)由目前的“3+1”轉(zhuǎn)變?yōu)椤?+1”格局。如果真正做到了應(yīng)保盡保，也可以統(tǒng)歸成兩項(xiàng)制度，即將城鄉(xiāng)醫(yī)療求助并入居民醫(yī)保，形成（城鄉(xiāng)）從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和（城鄉(xiāng)）居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的格局。

3．適時(shí)適度地提高基金的統(tǒng)籌層次。較高的統(tǒng)籌層次不僅可以因“大數(shù)法則”而提高基金抗風(fēng)險(xiǎn)的能力，而且也意味著在更大的范圍實(shí)現(xiàn)制度的公平性。當(dāng)然，這個(gè)問(wèn)題很復(fù)雜，制約因素也很多，提高統(tǒng)籌層次必須適時(shí)適度，并非越快越好，越高越好。根據(jù)目前我國(guó)的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和財(cái)政等相關(guān)體制的狀況，力爭(zhēng)在“十二五”期間將目前絕大多數(shù)的縣級(jí)統(tǒng)籌調(diào)整為市（地）級(jí)統(tǒng)籌，不但是必要的，也是可能的。

4．堅(jiān)持“?；?，強(qiáng)基層，建機(jī)制”的戰(zhàn)略方針。在“?；尽钡幕A(chǔ)上，如果還有余力和條件，可有限度地開展門診統(tǒng)籌，即把一些多發(fā)病、慢性病或不需住院但又要長(zhǎng)期治療的疾病納入統(tǒng)籌基金支付的范圍，減輕這部分患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，以增強(qiáng)制度公平性、可及性。但千萬(wàn)不能以“擴(kuò)大受益面”、“增強(qiáng)政策吸引力”為由，搞“撒胡椒面式”的“人人有份”。那樣，既削弱了有限資源抗風(fēng)險(xiǎn)的能力，又可能破壞醫(yī)療保險(xiǎn)制度“互助共濟(jì)”這一核心機(jī)制，誤導(dǎo)民眾對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，形成不正確的心理預(yù)期和利益訴求，甚至導(dǎo)致制度功能扭曲。

5．在總結(jié)新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，抓緊制定國(guó)家層面的（城鄉(xiāng)）居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定性文件，取代業(yè)已完成使命的“指導(dǎo)意見”。這個(gè)規(guī)定性文件應(yīng)對(duì)構(gòu)成制度框架的“四梁八柱”——諸如基本原則、適用范圍、籌資方式與籌資水平、保障范圍與保障水平、經(jīng)辦主體、監(jiān)督管理等一一作出明確規(guī)定（當(dāng)然要有一定彈性，給地方結(jié)合實(shí)際貫徹實(shí)施留有一定空間）。在全國(guó)實(shí)施如此重大的醫(yī)療保障制度，沒有一個(gè)國(guó)家層面的規(guī)定性文件肯定是不合適的。經(jīng)過(guò)一段實(shí)踐，還應(yīng)將規(guī)定性的文件上升為法律法規(guī)。鑒于籌資方式與籌資水平的極端重要性和當(dāng)前各地做法五花八門、差異懸殊的現(xiàn)狀，對(duì)籌資方式與籌資水平作出明確規(guī)定（比如籌資水平應(yīng)占國(guó)民收入的比例，占個(gè)人可支配收入或純收入的比例，在籌資額中政府和居民各占多大比例等），將各級(jí)政府與居民應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任界定清楚，同時(shí)確定一個(gè)適度的籌資增長(zhǎng)機(jī)制和待遇調(diào)整機(jī)制更顯得必要和緊迫。如不早作決斷，會(huì)造成更大的被動(dòng)和隱患。制度失去了規(guī)范性，公平性更無(wú)從談起，勢(shì)必危及制度的穩(wěn)健運(yùn)行和永續(xù)發(fā)展。

6．大力推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生和藥品流通體制的改革。特別是公立醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制改革要盡快邁出實(shí)質(zhì)性的步伐，根治“以藥養(yǎng)醫(yī)”、追求“創(chuàng)收”又不注重成本效益等痼疾，實(shí)現(xiàn)真正意義上的公益性。實(shí)踐反復(fù)證明，“三醫(yī)”必須聯(lián)動(dòng)，醫(yī)保如果沒有醫(yī)療、醫(yī)藥的同步配套改革作支撐，參保者就難以獲得性價(jià)比高的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保的公平性、可及性就會(huì)大打折扣。醫(yī)保制度建設(shè)又不能被動(dòng)地等待醫(yī)療、醫(yī)藥的改革，而應(yīng)堅(jiān)持“以我為主，積極配合”的思路，積極推進(jìn)談判機(jī)制建設(shè)和費(fèi)用結(jié)算支付制度的改革，并以此為“抓手”，助推醫(yī)療、醫(yī)藥的改革，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的監(jiān)督制約，使參保者獲得性價(jià)比較高的服務(wù)，使醫(yī)保制度的公平性、可及性得以落實(shí)與彰顯。

7．堅(jiān)持制度安排與經(jīng)辦管理并重。如果沒有規(guī)范、精良、精細(xì)、高效的管理，制度的公平性、可及性就難以落到實(shí)處。鑒于目前醫(yī)保任務(wù)成倍增長(zhǎng)、經(jīng)辦能力嚴(yán)重不足的現(xiàn)狀，“十二五”期間應(yīng)更加重視醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦能力建設(shè)，加大政府對(duì)經(jīng)辦管理人力、物力、財(cái)力的投入，切實(shí)解決有人辦事、有地辦事、有錢辦事的問(wèn)題。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要深化自身改革，轉(zhuǎn)變管理理念和管理方式，走專業(yè)化、職業(yè)化、法人化的路子，不斷提高團(tuán)購(gòu)能力（變被動(dòng)的“埋單者”為主動(dòng)的“購(gòu)買者”）、管理能力、談判能力、（為參保者爭(zhēng)取性價(jià)比高的醫(yī)療服務(wù)的）內(nèi)生動(dòng)力，不斷創(chuàng)新管理方式和管理手段，做好實(shí)時(shí)結(jié)算管理、方便異地就醫(yī)和醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)等工作，盡最大努力為參保者提供優(yōu)質(zhì)便捷的服務(wù)。

8.進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行過(guò)程的監(jiān)督和績(jī)效評(píng)鑒。一項(xiàng)制度的實(shí)施，尤其是涉及諸多利益主體、涉及民生福祉的醫(yī)療保障制度的實(shí)施，如果沒有科學(xué)、合理、強(qiáng)力的監(jiān)督和對(duì)績(jī)效的客觀、公正、全面、準(zhǔn)確的評(píng)鑒，總是“自我感覺良好”，是很危險(xiǎn)的。在“十二五”期間，一定要進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)督組織的建設(shè)，完善監(jiān)督機(jī)制，特別要重視社會(huì)監(jiān)督和輿論監(jiān)督，確保制度特別是基金在陽(yáng)光下高效運(yùn)行，切實(shí)防范各種不正之風(fēng)的侵襲和腐敗現(xiàn)象的發(fā)生。同時(shí)，要重視績(jī)效評(píng)鑒，充分依靠相關(guān)領(lǐng)域的專家、學(xué)者和有資質(zhì)的學(xué)術(shù)團(tuán)體，對(duì)制度安排、政策舉措、財(cái)政投入、基金使用等的績(jī)效，作出客觀、公正、全面、準(zhǔn)確的評(píng)鑒，以增強(qiáng)制度建設(shè)的自覺性，避免盲目性，確保公正和諧的醫(yī)療保障制度穩(wěn)健運(yùn)行和永續(xù)發(fā)展。

中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)）