文/耿晨 程鵬

制度建設(shè)是防范基金風(fēng)險的可靠保證

文/耿晨 程鵬

防范醫(yī)療保險基金風(fēng)險，確?；鸢踩?，制度建設(shè)是最可靠的長效性措施。南通市在基金管理中，綜合運(yùn)用基金分析制度、預(yù)警分析制度、內(nèi)部控制制度等，完善風(fēng)險防范措施，使基金的增長率、費(fèi)用的可控性逐步提高。自2008年以來，市區(qū)職工醫(yī)保參保人數(shù)每年增加3萬多人，目前達(dá)到49.8萬人，醫(yī)保費(fèi)征繳率保持在99%以上，統(tǒng)籌基金增幅平均達(dá)25%，基金結(jié)余率控制在14%左右，住院費(fèi)用由往年的30%左右下降到目前的20%左右，在合理軌道上良性運(yùn)行,收支平衡性為歷史最好。

南通醫(yī)保在基金運(yùn)行管理和風(fēng)險防控方面之所以呈現(xiàn)出健康態(tài)勢,其核心是加強(qiáng)了制度建設(shè)。南通的實踐證明，用制度防范和控制風(fēng)險是最可靠、最有效的辦法。

一、完善基金運(yùn)行分析制度，掌握運(yùn)行動態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)問題，加強(qiáng)管控

通過運(yùn)用會計統(tǒng)計數(shù)據(jù)、指標(biāo)、報表及其他有關(guān)資料，對一定時期內(nèi)的基金收支情況進(jìn)行系統(tǒng)剖析、比較和評價，從而獲得對基金運(yùn)行狀況規(guī)律性的認(rèn)識。這可以發(fā)現(xiàn)和解決基金運(yùn)行過程中遇到及可能遇到的問題、難題，對加強(qiáng)和改進(jìn)基金控制、管理，做好相關(guān)預(yù)測、決策，具有十分重要的意義。

2008年，南通市進(jìn)一步完善了基金運(yùn)行分析制度，運(yùn)用定量分析與定性分析相結(jié)合、比較分析和因素分析相結(jié)合的方法，從“定期分析、聯(lián)席會議、責(zé)任落實、及時上報、考核評比”五個方面，圍繞基金收支平衡和當(dāng)期熱點難點問題，重點對醫(yī)療服務(wù)利用及費(fèi)用支出情況、基金運(yùn)行情況、保障水平和支撐能力，以及基金運(yùn)行的細(xì)節(jié)特征，進(jìn)行深入細(xì)致的分析，掌握基金運(yùn)行動態(tài)，查找基金管理偏差，評估基金運(yùn)行風(fēng)險，并對出現(xiàn)的問題提出合理建議。

在此基礎(chǔ)上，建立了包含41項職工醫(yī)保分析指標(biāo)、27項居民醫(yī)保分析指標(biāo)，以及9項生育保險分析指標(biāo)的分析指標(biāo)體系，規(guī)范和統(tǒng)一了全市統(tǒng)計分析指標(biāo)的口徑、涵義。

二、完善基金預(yù)警分析制度，對基金中長期支撐能力作出預(yù)測分析，防止重大決策失誤

為彌補(bǔ)基金運(yùn)行分析屬于事后處理的缺陷，建立了預(yù)警分析制度。當(dāng)異常預(yù)警指標(biāo)發(fā)出信號，就立即召開專題會議討論，分析原因，提出對策，及時化解基金運(yùn)行過程中的風(fēng)險。并從財務(wù)預(yù)警系統(tǒng)的角度，加強(qiáng)對基金中長期支撐能力可能遇到的風(fēng)險因素分析，強(qiáng)化宏觀管理，防止重大決策失誤。

同時，實施部分普通門診費(fèi)用按實結(jié)算，門診慢特病醫(yī)療補(bǔ)助以及住院費(fèi)用“總量控制、增幅管理、按月預(yù)結(jié)、年終決算、超支分擔(dān)”的結(jié)算辦法。通過對基金預(yù)算總量和門診、住院費(fèi)用總量指標(biāo)的雙控制，各項基金分配比例和相應(yīng)增幅的統(tǒng)一制定，明確到各級定點單位就診時參保人員自負(fù)率，要求所有醫(yī)療費(fèi)用錄入信息系統(tǒng)、禁止體外循環(huán)等措施完善預(yù)警分析制度。這么做，增強(qiáng)了基金支出透明度，降低了基金超支風(fēng)險，控制了個人負(fù)擔(dān)，使基金運(yùn)行更加平穩(wěn)，提高了基金使用效率和定點單位控制費(fèi)用的主動性。

三、完善醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管機(jī)制，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，充分發(fā)揮基金使用效益

一是健全醫(yī)療監(jiān)管依據(jù)，形成正常進(jìn)出機(jī)制。結(jié)合多年實踐,出臺了定點零售藥店布局規(guī)劃,定點零售藥店管理試行辦法，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店誠信服務(wù)信用等級評定辦法，定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)布局規(guī)劃，醫(yī)療保險結(jié)算辦法等一系列措施，形成了對定點單位動態(tài)管理的制度保障體系。

二是細(xì)化協(xié)議內(nèi)容，設(shè)立合理控費(fèi)目標(biāo)。針對監(jiān)管工作中遇到的新情況，不斷細(xì)化服務(wù)內(nèi)容和管理要求，設(shè)立合理控制醫(yī)療費(fèi)用的目標(biāo)，對醫(yī)療費(fèi)用通過協(xié)議進(jìn)行量化，實行分級、分類、差別化協(xié)議管理。通過對醫(yī)療費(fèi)用的量化管理，增強(qiáng)了定點單位控制費(fèi)用的意識，使醫(yī)療費(fèi)用過快上漲勢頭得到遏制。

三是堅持定期分析制度，增強(qiáng)醫(yī)院自控能力。在不斷完善協(xié)議管理的同時,實行醫(yī)療費(fèi)用定期分析制度，每月初對上月各定點醫(yī)院,特別是費(fèi)用比重較大的二級及二級以上定點醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行快速分析。對醫(yī)療總費(fèi)用、就診（住院）人次、次均費(fèi)用等數(shù)據(jù)與上年同期及同類定點醫(yī)院的有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。對費(fèi)用增長異常、超過費(fèi)用控制指標(biāo)的定點醫(yī)院，書面告知分析結(jié)果，使定點醫(yī)院增強(qiáng)了自我控制費(fèi)用的意識和能力，有效減少了不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生。

四是建立誠信管理機(jī)制，提高自我規(guī)范意識。南通對市區(qū)所有定點單位實施科學(xué)與合理、定性與定量相結(jié)合的誠信服務(wù)信用等級管理，客觀公正地進(jìn)行綜合評定，對定點醫(yī)院和定點零售藥店分別實行A、B、C、D四級和A、B、C三級考核管理。

五是建立溝通反饋機(jī)制，發(fā)揮定點單位主觀能動性。首先，通過各種媒體及咨詢進(jìn)行全方位宣傳，形成全社會認(rèn)識、關(guān)心、支持并積極參與醫(yī)保的良好氛圍。其次，每個月對定點單位的超費(fèi)用控制目標(biāo)的情況、違規(guī)情況、超協(xié)議費(fèi)用及違規(guī)費(fèi)用的處理進(jìn)行及時告知。再次，對費(fèi)用增長突出的定點單位，將分析的原因、可控因素等與定點單位交流和溝通，使定點單位有針對性地進(jìn)行管理和控制。此外，還定期召開醫(yī)療費(fèi)用及基金運(yùn)行情況通報會，反饋信息、數(shù)據(jù)，方便定點單位掌握第一手資料，加強(qiáng)自身管理。定期、分期與定點單位進(jìn)行座談交流，共同商榷管理措施和目標(biāo)。并每季度通過新聞媒體向社會公布各定點醫(yī)院費(fèi)用情況。

六是實時行使網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管,建立專家評審機(jī)制。開發(fā)完善了診療日記查詢，診療項目、藥品預(yù)警查詢，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診情況查詢，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院情況查詢等網(wǎng)上稽查管理系統(tǒng)，利用網(wǎng)絡(luò)信息管理系統(tǒng)，對參?；颊呔歪t(yī)過程實施全過程、實時、動態(tài)監(jiān)控。同時，實行專家評審和市縣聯(lián)查相結(jié)合，有力促進(jìn)基金合理有效使用，使基金運(yùn)行質(zhì)量穩(wěn)步提高，走在全國基金管理的先進(jìn)行列。

四、完善內(nèi)控管理長效機(jī)制，形成有章可循和自覺落實的良好氛圍

南通市以ISO9001質(zhì)量管理體系為平臺，切實加強(qiáng)內(nèi)控制度建設(shè)，將實踐中形成的好經(jīng)驗和做法規(guī)范化、精細(xì)化，整理完善為一整套科學(xué)高效的工作機(jī)制，使各項工作有章可循。精心編制了包含《質(zhì)量手冊》、管理文件和質(zhì)量記錄三個層次的質(zhì)量管理體系文件。其中，第一層次的管理文件全面闡述了質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)，明確了程序文件的定義和建立標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定了質(zhì)量管理體系所需的資源及過程的相互關(guān)系；第二層次的管理文件包括了16項內(nèi)部管理制度、9項財務(wù)管理制度、61項業(yè)務(wù)操作規(guī)范，以及內(nèi)部審計管理辦法，應(yīng)急工作方案，基金運(yùn)行、預(yù)警分析制度、優(yōu)質(zhì)服務(wù)長效管理制度等配套管理制度，對健全完善內(nèi)控機(jī)制提出了具體、細(xì)致、嚴(yán)格的要求，重點涉及到各種行政經(jīng)費(fèi)使用支出、門診住院醫(yī)療費(fèi)用報銷、違規(guī)費(fèi)用的處理以及提供優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦服務(wù)等方面。特別是基金運(yùn)行、預(yù)警分析制度的建立，從“堅持責(zé)任落實、堅持定期分析、堅持及時上報、堅持考核評比”四個方面做到了基金分析的制度化、經(jīng)?；瑢疬\(yùn)行情況進(jìn)行了有效監(jiān)控；第三層次的質(zhì)量記錄則涵蓋了中心業(yè)務(wù)經(jīng)辦過程中所有的表單、表格和相關(guān)記錄，共計165條。

針對運(yùn)行中存在的風(fēng)險因素，南通市從提高工作人員素質(zhì)、堅持質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)行重點工作雙人復(fù)核、加強(qiáng)內(nèi)部審計、加強(qiáng)信息化建設(shè)、加強(qiáng)檔案管理等幾方面強(qiáng)化內(nèi)部控制手段，并列出重點控制的15項主要風(fēng)險點及防控方法。通過信息系統(tǒng)，預(yù)防基金管理風(fēng)險。

一是通過信息系統(tǒng)以及權(quán)限的合理分配形成內(nèi)部牽制，經(jīng)辦人員不能超越權(quán)限，既獨立操作，又相互銜接、相互制約；二是實現(xiàn)了業(yè)務(wù)系統(tǒng)與財務(wù)軟件的無縫鏈接，醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)費(fèi)用的追回、結(jié)算數(shù)據(jù)的調(diào)用、支付數(shù)據(jù)單等，均實現(xiàn)了計算機(jī)自動處理，有效預(yù)防了人為因素帶來的基金管理風(fēng)險。

(作者單位：南通市醫(yī)療保險基金管理中心)