解保生

（云南大學(xué) 公共管理學(xué)院，云南 昆明 650091）

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度：發(fā)展的回顧與思考

解保生

（云南大學(xué) 公共管理學(xué)院，云南 昆明 650091）

新農(nóng)合的實(shí)施，對(duì)解決“三農(nóng)”問(wèn)題，緩解農(nóng)民“看病難、看病貴”的現(xiàn)實(shí)壓力，增進(jìn)農(nóng)民健康、促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展起到了積極的作用，成效顯著。同時(shí)，由于制度設(shè)計(jì)、政策配套和管理方面的原因，新農(nóng)合實(shí)施中還有許多急待研究并解決的問(wèn)題。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療；實(shí)施；取得的成績(jī)；存在問(wèn)題

為著力解決“三農(nóng)”問(wèn)題，緩解農(nóng)民“看病難、看病貴”的現(xiàn)實(shí)壓力，增進(jìn)農(nóng)民健康，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展，2002年，黨中央、國(guó)務(wù)院決定在全國(guó)開(kāi)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（簡(jiǎn)稱(chēng)新農(nóng)合）試點(diǎn)。2003年1月16日，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見(jiàn)的通知》，標(biāo)志著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(簡(jiǎn)稱(chēng)新農(nóng)合)的正式建立。經(jīng)過(guò)試點(diǎn)、擴(kuò)面、提速等階段，新農(nóng)合總體進(jìn)展順利，提前二年完成了《通知》確立的到2010年實(shí)現(xiàn)在全國(guó)建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新農(nóng)合制度的目標(biāo)?；仡櫺罗r(nóng)合五年來(lái)的發(fā)展歷程，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，分析問(wèn)題，對(duì)于實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合的持續(xù)、健康發(fā)展具有重要的意義。

一、新農(nóng)合實(shí)施以來(lái)取得的主要成績(jī)

新農(nóng)合從試點(diǎn)到實(shí)現(xiàn)全面覆蓋，走過(guò)了五年的風(fēng)雨歷程，取得了巨大的成績(jī)，主要表現(xiàn)在農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的認(rèn)識(shí)逐漸深化，健康意識(shí)日益增強(qiáng)，參合率穩(wěn)步提升；農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況不斷改善，看病難的問(wèn)題有所緩解，農(nóng)民普遍得到實(shí)惠，黨的執(zhí)政基礎(chǔ)得到進(jìn)一步鞏固等等。

1、參合率穩(wěn)步提升

經(jīng)過(guò)艱苦細(xì)致的宣傳動(dòng)員，再加上現(xiàn)實(shí)生活中許多參合受益事例的生動(dòng)教育和啟發(fā)，廣大農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的理解和認(rèn)識(shí)逐步深化，農(nóng)民參合的狀況已由最初的困惑、觀望、徘徊轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的理解、積極、主動(dòng)，參合熱情日趨高漲。據(jù)有關(guān)部門(mén)統(tǒng)計(jì)，2003年、2005年、2006年、2007年、2008年全國(guó)農(nóng)業(yè)人口的參合率分別為73%、75.6%、75.8%、86.2%和91%，參合率穩(wěn)步提高。參合率的逐步提高，一定程度上說(shuō)明農(nóng)民的思想觀念正悄然改變，關(guān)愛(ài)生命、注重健康、講究預(yù)防的衛(wèi)生觀念逐漸形成，“無(wú)病我助人，有病人幫我”的共濟(jì)意識(shí)日漸深入人心。以筆者最近對(duì)云南楚雄州祿豐縣部分鄉(xiāng)村的問(wèn)卷調(diào)研為例，約83%的農(nóng)民認(rèn)為即使參合后未生病未獲補(bǔ)償，“花小錢(qián)保平安也不吃虧”，從一個(gè)側(cè)面較好地反映了農(nóng)民健康意識(shí)和共濟(jì)意識(shí)的覺(jué)醒，這為新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展奠定了良好的群眾基礎(chǔ)。

2、農(nóng)民普遍得到實(shí)惠

參合農(nóng)民到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、治療，按新農(nóng)合合有關(guān)政策的規(guī)定，可獲得一定比例的補(bǔ)償，農(nóng)民第一次享受到了類(lèi)似城里人看病可報(bào)賬的實(shí)惠，一定程度上減輕了農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2007年全國(guó)累計(jì)受益45371.21萬(wàn)人次，住院補(bǔ)償3508.95萬(wàn)人次，門(mén)診補(bǔ)償35366.90萬(wàn)人次，體檢及其它6495.36萬(wàn)人次（含二次補(bǔ)償24.34萬(wàn)人次）；累計(jì)補(bǔ)償金額346.63億元，占當(dāng)年籌資總額的80.99%，其中，住院補(bǔ)償281.13%億元，門(mén)診補(bǔ)償51.86億元，體檢及其它支出13.64億元（含二次補(bǔ)償0.83億元）。①

3、看病難的問(wèn)題有所緩解

新農(nóng)合制度的建立，極大地刺激了農(nóng)民的醫(yī)療消費(fèi)，縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)農(nóng)民的門(mén)診率、住院率均較實(shí)施新農(nóng)合前有了較大的提高。以云南省為例，2007年與新農(nóng)合試點(diǎn)前比較，村衛(wèi)生室門(mén)診病人增加了26%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門(mén)診病人增加了20%、住院病人增加了22%，縣醫(yī)院住院病人增加了19%。②農(nóng)民“小病拖，大病扛”的無(wú)奈狀況有所遏制，農(nóng)民看病難的問(wèn)題初步得到緩解。

4、黨的執(zhí)政基礎(chǔ)得到鞏固

執(zhí)政黨與民眾的關(guān)系決定著執(zhí)政黨的執(zhí)政地位與執(zhí)政基礎(chǔ)。要鞏固執(zhí)政基礎(chǔ)和執(zhí)政地位，就必須正確處理國(guó)家宏觀利益和群眾切身利益的關(guān)系，讓廣大群眾及時(shí)享受到改革發(fā)展的成果。在這方面，印度人民黨下臺(tái)的事實(shí)給我們以深刻的啟示：一個(gè)執(zhí)政黨如果不能代表最廣大群眾的利益，就會(huì)被廣大群眾所拋棄。③新農(nóng)合五年的實(shí)踐表明，它一定程度上改善了農(nóng)民的就醫(yī)狀況，增進(jìn)了農(nóng)民健康，體現(xiàn)了黨和政府對(duì)“三農(nóng)”問(wèn)題的重視和關(guān)心，新農(nóng)合被億萬(wàn)農(nóng)民譽(yù)為“惠民政策”、“德政工程”。新農(nóng)合密切了黨群關(guān)系、干群關(guān)系，黨的執(zhí)政基礎(chǔ)和執(zhí)政地位也因此得到了進(jìn)一步鞏固。

5、鄉(xiāng)村衛(wèi)生院（所）的基礎(chǔ)設(shè)施得到改善

隨著新農(nóng)合的實(shí)施和鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化改革的推進(jìn)，鄉(xiāng)村衛(wèi)生院（所）迎來(lái)了難得的發(fā)展機(jī)遇，政府以多種方式加大了對(duì)鄉(xiāng)村衛(wèi)生院（所）基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的投入，逐步改變了鄉(xiāng)村衛(wèi)生院（所）房屋破損、設(shè)施陳舊的面貌，一定程度上提高了它們的衛(wèi)生服務(wù)能力。以云南省為例，2003—2007年，共投入46762萬(wàn)元用于1149所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)用房建設(shè)，總建筑面積75.99萬(wàn)平方米；投入10320萬(wàn)元裝備1032所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療設(shè)備。2006年底，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院X光機(jī)擁有率達(dá)64.12%，小型B超機(jī)擁有率為71.69%。此外，2003—2006年共投入6300萬(wàn)元用于2100個(gè)村衛(wèi)生室的建設(shè)；2007年又決定投入19380萬(wàn)元再建設(shè)6000個(gè)村衛(wèi)生室，目前已建成投入使用。至此，無(wú)業(yè)務(wù)用房的村衛(wèi)生室基本消除，村村有衛(wèi)生室的目標(biāo)初步實(shí)現(xiàn)。④

6、摸索總結(jié)出了許多有益的經(jīng)驗(yàn)和做法

在新農(nóng)合試點(diǎn)過(guò)程中，各地結(jié)合實(shí)際，積極探索，大膽實(shí)踐，摸索、總結(jié)出許多好的經(jīng)驗(yàn)和做法，如“滾動(dòng)式籌資”、“多檔籌資”、“門(mén)診總額預(yù)付制”、“單病種定額付費(fèi)”、“住院分段計(jì)費(fèi)日均包干制”、“藥品競(jìng)價(jià)采購(gòu)，統(tǒng)一配送”、“保險(xiǎn)公司參與運(yùn)作”等。這些經(jīng)驗(yàn)和做法，對(duì)于調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參合農(nóng)民的利益關(guān)系、方便農(nóng)民看病就醫(yī)、提高管理效率、不斷解決試點(diǎn)中出現(xiàn)的新情況均有著積極的意義。

二、新農(nóng)合實(shí)施中存在的問(wèn)題與思考

在充分肯定新農(nóng)合實(shí)施以來(lái)取得成績(jī)的同時(shí)，我們還應(yīng)清醒地看到，新農(nóng)合運(yùn)行中仍然存在不少問(wèn)題和不足，值得重視和深思。

1、制度設(shè)計(jì)弱化了預(yù)防為主的衛(wèi)生工作方針

預(yù)防為主是我國(guó)衛(wèi)生工作的基本方針。它的實(shí)行促進(jìn)了計(jì)劃免疫、健康教育、婦幼保健、愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)等公共衛(wèi)生工作的落實(shí)，使許多傳染病、地方病得到有效控制；孕產(chǎn)婦、嬰幼兒死亡率不斷下降，極大地提高了人民群眾的健康水平。而新農(nóng)合是一種以“大病統(tǒng)籌”為主的純醫(yī)療型保障制度，制度設(shè)計(jì)上并未與預(yù)防和保健有機(jī)結(jié)合；再者，新農(nóng)合制度為引導(dǎo)農(nóng)民盡量在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)，補(bǔ)償方案設(shè)計(jì)時(shí)給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以最高的住院報(bào)銷(xiāo)比例，這實(shí)際上隱含著還是要讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)“大病”住院診療的重任，這又與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的職責(zé)定位相違背。2002年，《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》已明確指出：“鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院以公共衛(wèi)生服務(wù)為主，綜合提供預(yù)防、保健和基本醫(yī)療等服務(wù)，受縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)委托承擔(dān)公共衛(wèi)生管理職能。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院要改進(jìn)服務(wù)模式，深入農(nóng)村社區(qū)、家庭、學(xué)校，提供預(yù)防保健和基本醫(yī)療服務(wù)，一般不得向醫(yī)院模式發(fā)展?！?。⑤顯然，《決定》的精神未能在新農(nóng)合制度設(shè)計(jì)上得到很好體現(xiàn)，換言之，新農(nóng)合的制度安排弱化了預(yù)防為主的衛(wèi)生工作方針。因此，在新農(nóng)合的實(shí)際運(yùn)行中，應(yīng)利用可能的政策杠桿，調(diào)整補(bǔ)償方案和補(bǔ)償模式，探索新農(nóng)合制度與“預(yù)防保健”的有機(jī)結(jié)合，以盡力矯正新農(nóng)合制度設(shè)計(jì)中的這一“先天缺陷”，促進(jìn)新農(nóng)合的健康有序發(fā)展。

2、穩(wěn)定增長(zhǎng)的籌資機(jī)制尚未建立

穩(wěn)定增長(zhǎng)的籌資機(jī)制是新農(nóng)合持續(xù)發(fā)展的前提。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療費(fèi)用的自然增長(zhǎng)，政府和農(nóng)民兩方面均面臨著籌資水平逐步提高的問(wèn)題。目前實(shí)行的絕對(duì)數(shù)額籌資方法將導(dǎo)致新農(nóng)合籌資水平相對(duì)降低，保障水平難以提高。長(zhǎng)久下去，可能會(huì)逐漸喪失對(duì)農(nóng)民的吸引力，不利于新農(nóng)合制度的可持續(xù)發(fā)展。研究和探索讓政府、農(nóng)民雙方的籌資水平隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和農(nóng)民收入增加而相應(yīng)提高的穩(wěn)定、長(zhǎng)效機(jī)制是今后亟待解決的問(wèn)題。

3、農(nóng)民參與民主管理未得到落實(shí)

新農(nóng)合制度設(shè)計(jì)上對(duì)農(nóng)民參與問(wèn)題做出了原則規(guī)定，縣級(jí)農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)、監(jiān)督委員會(huì)的組成人員中應(yīng)有農(nóng)民代表，一同參與新農(nóng)合的管理、監(jiān)督工作。⑥顯然，在新農(nóng)合制度的整個(gè)運(yùn)行過(guò)程中，農(nóng)民均被賦予了參與民主管理和監(jiān)督的權(quán)力。然而，在實(shí)際運(yùn)行中，政府管規(guī)劃、管融資、管操作、管監(jiān)督，無(wú)所不包，占據(jù)主動(dòng)；農(nóng)民則被宣傳、被動(dòng)員、被要求……始終被動(dòng)！在政策制定、方案調(diào)整、資金管理等重要環(huán)節(jié)，多數(shù)地區(qū)農(nóng)民幾乎未能參與，處于事實(shí)上的缺位狀態(tài)。其結(jié)果，就是新農(nóng)合中農(nóng)民的高“參合率”和低“參與度”形成了巨大的反差。隨著新農(nóng)合的推進(jìn)，農(nóng)民對(duì)它的認(rèn)識(shí)逐漸深入，參與民主管理的愿望也日益增強(qiáng)。筆者最近對(duì)云南省楚雄州祿豐縣部分鄉(xiāng)村農(nóng)民的問(wèn)卷調(diào)查顯示，約73.4%的農(nóng)民表示愿意參與新農(nóng)合的有關(guān)管理過(guò)程，表明農(nóng)民已有了較強(qiáng)的民主參與意識(shí)。因此，應(yīng)將農(nóng)民參與新農(nóng)合民主管理提上重要的議事日程，建立農(nóng)民參與管理的機(jī)制，完善相關(guān)配套政策，實(shí)現(xiàn)農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合管理的有序、有效參與，切實(shí)推進(jìn)社會(huì)主義民主政治建設(shè)。

4、管理隊(duì)伍不健全，管理手段相對(duì)落后

盡管新農(nóng)合的組織架構(gòu)已建立，但隨著業(yè)務(wù)量的逐漸增大，管理人員規(guī)范配備的問(wèn)題日趨凸顯。不少縣市合管辦不同程度地存在臨時(shí)借調(diào)、兼職拼湊、缺人缺編、有人無(wú)編、身份不明等現(xiàn)象，導(dǎo)致人員來(lái)源雜亂、流動(dòng)性大、隊(duì)伍不穩(wěn)、素質(zhì)欠佳，加之個(gè)別地方限于財(cái)力，工作經(jīng)費(fèi)得不到保證，使得管理和監(jiān)管力量普遍薄弱，直接影響到新農(nóng)合的健康運(yùn)行。因此，要盡快確定新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的設(shè)置、明確人員編制及身份，落實(shí)工作經(jīng)費(fèi)，強(qiáng)化人員培訓(xùn)，提高政治及業(yè)務(wù)素質(zhì)。此外，由于多種原因的制約，目前管理手段還相對(duì)落后，信息化、網(wǎng)絡(luò)化程度尚待提高。以云南省為例，目前僅有90多個(gè)縣能實(shí)現(xiàn)縣域內(nèi)計(jì)算機(jī)網(wǎng)上審核報(bào)銷(xiāo)，由于縣級(jí)缺乏相應(yīng)的維護(hù)人員，信息網(wǎng)絡(luò)存在較大的安全隱患。⑦為此，應(yīng)按照衛(wèi)生部《關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，集中財(cái)力，加快信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的建設(shè)，為新農(nóng)合的安全、高效運(yùn)行提供強(qiáng)有力的技術(shù)支撐。

5、鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)能力依然有限

盡管新農(nóng)合從制度設(shè)計(jì)上給了鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)較好的發(fā)展機(jī)遇和空間，但由于人才匿乏、設(shè)施簡(jiǎn)陋、技術(shù)落后、隊(duì)伍不穩(wěn)等等原因，其衛(wèi)生服務(wù)能力仍然有限，直接影響了當(dāng)?shù)匦滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療的有序運(yùn)行。如果沒(méi)有能力看好病，再高的報(bào)銷(xiāo)比例也不會(huì)對(duì)農(nóng)民產(chǎn)生吸引力。鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平的高低，對(duì)能否實(shí)現(xiàn)制度設(shè)計(jì)所期望的合理引導(dǎo)農(nóng)民在鄉(xiāng)村就醫(yī)的初衷具有至關(guān)重要的作用。因此，一方面，應(yīng)加大對(duì)鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政投入和人才培養(yǎng)的力度，改善其軟件、硬件條件，另一方面，要建立激勵(lì)機(jī)制，改善鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇，落實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，穩(wěn)定鄉(xiāng)村衛(wèi)生隊(duì)伍，以此進(jìn)一步提高鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)能力，保證新農(nóng)合的持續(xù)健康發(fā)展。

6、各種醫(yī)療保障制度間的銜接值得重視

目前，我國(guó)存在四大基本醫(yī)療保障制度：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和貧困人口的醫(yī)療救助制度。盡管?chē)?guó)家高度重視農(nóng)村貧困人口的醫(yī)療問(wèn)題，出臺(tái)了農(nóng)村醫(yī)療救助的有關(guān)文件和規(guī)定，各級(jí)政府也采取了相應(yīng)措施，積極幫助貧困人口解決參合及其后的有關(guān)補(bǔ)償問(wèn)題。但由于救助基金有限，無(wú)力參合、雖參合但無(wú)錢(qián)就醫(yī)以及參合報(bào)銷(xiāo)后仍需救助基金再次補(bǔ)償?shù)葐?wèn)題仍不同程度存在。尤其是一些特困戶(hù)，雖然參合，但受“起付線（門(mén)檻費(fèi)）”、“封頂線”等諸多因素的限制，生病時(shí)根本無(wú)力就醫(yī)。農(nóng)村中能享受到新農(nóng)合制度醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)貼的還是經(jīng)濟(jì)狀況相對(duì)較好、具有基本醫(yī)療支付能力的群體，真正的窮人反被排斥。這就形成了所謂的“窮人幫富人”的現(xiàn)象，有悖社會(huì)公平。因此，加大醫(yī)療救助力度并探索與新農(nóng)合的有序、有效銜接仍是值得進(jìn)一步重視的問(wèn)題。此外，相對(duì)于上述四種醫(yī)療保險(xiǎn)制度的前二種，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的籌資水平和保障水平都是較低的。幾種制度間保障水平差距過(guò)大，將不利于未來(lái)相互間的適時(shí)銜接或并軌。政府有關(guān)部門(mén)在制定政策時(shí)，應(yīng)綜合考慮上述制度間的平衡與協(xié)調(diào)，逐步縮小相互間保障水平的差距，為最終的并軌和實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保積極做好相關(guān)準(zhǔn)備。

總之，新農(nóng)合運(yùn)行五年來(lái)，進(jìn)展順利、成效明顯，為今后的全面推進(jìn)和穩(wěn)步運(yùn)行奠定了良好基礎(chǔ)。但是，面對(duì)上述問(wèn)題和不足，還需在實(shí)踐中不斷解放思想，更新觀念，大膽探索，以實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合的持續(xù)、健康發(fā)展。

注釋?zhuān)?/p>

①衛(wèi)生部農(nóng)村衛(wèi)生管理司、衛(wèi)生部新型農(nóng)村合作醫(yī)療研究中心：《新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（2007年）。

②④《關(guān)于云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作及農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)情況的報(bào)告》，(云南省衛(wèi)生廳內(nèi)部資料)。

③李回味：《從印度人民黨的下臺(tái)看加強(qiáng)執(zhí)政黨的建設(shè)》，《當(dāng)代思潮》，2004年第4期。

⑤中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，《中國(guó)衛(wèi)生部網(wǎng)站》，2004年7月23日。

⑥衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部：《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》，《中國(guó)衛(wèi)生部網(wǎng)站》，2004年7月23日。

C913.7

A

1671-2994（2010）03-0054-03

2010-04-16

解保生（1964- ），男，云南昆明人，云南大學(xué)公共管理學(xué)院博士研究生，昆明醫(yī)學(xué)院研究生部主任。研究方向：衛(wèi)生管理。

責(zé)任編輯：劉建文