梅舜喜 沈立云 馬鴻雁 楊 華 鞏紅濤

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液科 鄭州 450014

CNSL是AL的常見并發(fā)癥,隨著AL治療水平的提高,治愈率也逐漸增高,但作為其合并癥之一的CNSL可最終導(dǎo)致白血病復(fù)發(fā),嚴(yán)重影響預(yù)后,因此對CNSL的防治也顯得越來越重要,我院自1999-06～2005-05共收治72例AL患者,均常規(guī)應(yīng)用三聯(lián)藥物鞘內(nèi)注射治療CNSL,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 72例患者,均經(jīng)臨床、形態(tài)學(xué)和免疫學(xué)檢查確診[1]。男38例,女34例;年齡2～71歲,平均(32±8.2)歲;急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)28例,急性髓系白血病(AML)44例(M 1 9例,M 2 17例,M 3 6例,M 4 5例,M 5 6例,M 6 1例);初診時(shí)合并CNSL 3例,其中ALL 2例,M 5 1例。

1.2 治療方法 未合并CNSL者,經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)緩解治療方案化療,達(dá)完全緩解(CR)后,均采用 A ra-C 25～50 mg, MTX10～15mg,DXM 2.5～5mg鞘內(nèi)注射,1次/2～3 d,連續(xù)4～6次,以后,ALL和AML-M 4、M 5患者隨全身化療進(jìn)行一次,AM L其他類型不再進(jìn)行;初診時(shí)合并CNSL者,與誘導(dǎo)緩解治療同時(shí)進(jìn)行,1次/2～3 d,直至CNSL臨床癥狀消失、腦脊液恢復(fù)正常后,再行2～4次,以后,隨全身化療進(jìn)行一次。

1.3 注意事項(xiàng) (1)必須保證穿刺針在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)。(2)腦脊液流出通暢。(3)保持流出腦脊液與進(jìn)入液體量平衡。(4)緩慢稀釋注射。

2 結(jié)果

2.1 療效 初診時(shí)合并CNSL的3例患者,經(jīng)3～5次鞘內(nèi)注射三聯(lián)藥物,均臨床癥狀消失、腦脊液恢復(fù)正常。72例患者中,有34例死亡,死因多是嚴(yán)重感染、顱內(nèi)出血、白血病復(fù)發(fā),無1例因CNSL死亡。38例長期存活患者,隨訪至今無1例發(fā)生CNSL。

2.2 不良反應(yīng) 鞘注后17例患者出現(xiàn)過頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、腰痛、下肢麻木等不適,多1～2d癥狀緩解。所有患者均未出現(xiàn)腦脊液外漏、腦疝、化學(xué)性腦膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

AL起病時(shí)較少合并CNSL,但如果沒有有效的防治措施,不但中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)率高,而且預(yù)后差。隨著診斷治療水平的提高,治療方案的不斷改進(jìn),AL的血液學(xué)緩解率提高,生存率延長,但中樞神經(jīng)系統(tǒng)的復(fù)發(fā)率相對增加,如何預(yù)防和治療CNSL越來越受到重視。

目前CNSL有效的防治方法主要是顱腦放療、鞘內(nèi)注射化療藥和全身化療。由于顱腦放療的遠(yuǎn)期不良反應(yīng)明顯,在多數(shù)醫(yī)院的防治方案中被棄用或減少放療劑量。大量的臨床實(shí)踐證明鞘注是安全有效的,只是頻率和總劑量還沒有很明確。在藥物的選擇上,有人分別給予單獨(dú)M TX鞘注和Ara-C、M TX、琥珀酸氫化可的松三藥聯(lián)合鞘注預(yù)防CNSL,結(jié)果顯示三藥聯(lián)合鞘注組的CNSL復(fù)發(fā)率相對低,化療方案中使用DXM效果優(yōu)于其他糖皮質(zhì)激素,原因是DXM有更好的中樞神經(jīng)系統(tǒng)通透性和腫瘤細(xì)胞殺傷力[2]。血腦屏障對大部分化療藥通透性差,靜脈注射大劑量MTX和A ra-C可以通過血腦屏障,也是防治CNSL的有效措施。我們采用A ra-C、M TX、DXM三藥聯(lián)合鞘注防治CNSL,加之我們的全身化療方案中含有大劑量M TX或A ra-C[3],在死亡病例中無1例因CNSL死亡,長期存活病例,隨訪至今無1例發(fā)生CNSL;提示三聯(lián)藥物鞘內(nèi)注射防治CNSL療效顯著。

[1] 張之南.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M].第2版.北京:科學(xué)出版社,1998:168-218.

[2] M atloub Y,Lindemulder S,Gaynon PS,et al.Intrathecal triple therapy decreases cen tral nervous system relapse but fails to im prove event-free survival w hen compared with in trathecal m etho-trexate:resultsof the Children s Can cer Group(CCG) 1952 study for standard-risk acu te lymphob lastic leukem ia,repo rted by the Children's Oncology Group[J].Blood,2006,108: 1 165-1 173.

[3] 梅舜喜,沈立云,馬鴻雁,等.參芪扶正注射液對急性白血病化療后外周血和骨髓的影響[J].中國臨床實(shí)用醫(yī)學(xué),2008,2(8): 84-85.