胡少勇 王少波 全中平 鐘 寶 周 波 羅心凱 張 銘

湖北荊門市第二人民醫(yī)院 荊門 448000

V-P分流術(shù)后顱內(nèi)感染,在不能拔除分流裝置的情況下,單純抗生素治療效果不理想,治療上十分棘手。本科室自2007年以來收治4例病人,采用腹腔端外引流術(shù)治療顱內(nèi)感染,取得一定成效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 4例患者,男3例,女1例。年齡31～65歲,平均41歲。病程2個月～2年。全部病例均為V-P分流術(shù)后,其中1例因腦外傷術(shù)后顱骨缺損行顱骨成形術(shù),后因腦積水行V-P分流術(shù)。CSF培養(yǎng)均證實顱內(nèi)感染。實驗室檢查,本組CSF培養(yǎng)檢出細(xì)菌有表皮葡萄球菌、大腸埃希氏菌、克雷伯桿菌。

1.2 治療方法及結(jié)果 常規(guī)行敏感抗生素治療后,仍有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識障礙加深等征象,CSF培養(yǎng)仍陽性,感染無法控制,局麻下將V-P分流管腹腔端外置而行外引流術(shù),通過調(diào)節(jié)引流袋高度,適當(dāng)控制引流量,補(bǔ)充CSF中電解質(zhì)丟失量。2例(男1例,女1例)經(jīng)1～2個月腹腔端分流管外置,結(jié)合敏感抗生素治療,后經(jīng)連續(xù)多次CSF培養(yǎng)為陰性,重新行V-P分流,術(shù)后無明顯并發(fā)癥出院,隨訪半年～1年未見感染、堵管等。1例患者(男,曾行顱骨成形術(shù),家屬拒絕取出鈦板)分流管外置1年余,CSF培養(yǎng)仍有細(xì)菌生長,現(xiàn)仍行外引流,未愈。1例(男)行外引流1月余,CSF呈淡黃色,培養(yǎng)陽性,因患者腦干損傷,長期昏迷,家屬放棄治療,回家后肺部感染加重死亡。

2 討論

V-P分流術(shù)后顱內(nèi)感染的治療,Sch reffler等[1]認(rèn)為最佳的治療方案是移除分流管,改行腦室外引流,同時使用抗生素,待患者全身狀況恢復(fù),感染得到徹底控制,腦脊液檢查達(dá)到無菌狀態(tài)時方可重新植入新的分流管。但在分流裝置仍有功能的情況下就不能除去,如拔除分流管,需行腦室外引流,但腦室外引流僅能維持1周左右,且易污染等,感染仍難控制,腹腔端分流管外引流術(shù)則提供了一個簡便有效的方法。

Guevara[2]的研究認(rèn)為:分流管凹凸不平的表面給細(xì)菌提供了隱蔽的場所,使得白細(xì)胞吞噬細(xì)菌的能力以及抗生素的殺菌能力降低。另外,位于切口下的導(dǎo)管對切口的異物刺激、切口愈合不良等引起的導(dǎo)管外露也是外周性感染發(fā)生的重要因素。異物(如分流管、鈦板)的存在導(dǎo)致感染不易控制。腹腔端外引流術(shù)治療顱內(nèi)感染的機(jī)制本文作者考慮以下5點:(1)引流含細(xì)菌的腦脊液減少了細(xì)菌數(shù);(2)引流出的壞死腦實質(zhì)等,減少了細(xì)菌生長的基質(zhì);(3)腦室內(nèi)分流管表面形成細(xì)菌的保護(hù)膜,因藥物濃度低,殺菌效果差,通過外引流,腦脊液置換等達(dá)到減少細(xì)菌的目的;(4)急性期過后,細(xì)菌大多耐藥,抗生素不能有效控制感染,外引流對耐藥菌有排出作用;(5)外引流改善患者癥狀,隨著患者免疫力提高,有利于控制感染。

腹腔端外引流治療中需注意調(diào)節(jié)引流袋高度,控制引流量。過度引流會出現(xiàn)裂隙腦室綜合征等,作者認(rèn)為腦室腹腔分流時采用抗虹吸閥門或可調(diào)壓閥門可有效防止過度分流;引流過少,患者出現(xiàn)高熱、意識障礙加深等情況。另外治療過程中注意補(bǔ)充腦脊液中丟失的電解質(zhì)等。Isaaeman等[3]認(rèn)為,皮膚是各種病原菌入侵的主要門戶,也是感染初期的外在表現(xiàn),術(shù)中引入的致病菌主要為革蘭陽性球菌。Turgt等[4]發(fā)現(xiàn),血液和腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)最常見的是表皮葡萄球菌,并且這些病菌屬常存在于皮膚的正常菌群,其次為金黃色葡萄球菌、腸球菌、白色念珠菌、類球孢子菌等。根據(jù)經(jīng)驗及參考細(xì)菌藥敏試驗,在外引流的同時,使用頭孢菌素和氨基糖苷類抗生素,既作全身給藥又要鞘內(nèi)注射。注意定期停藥,待機(jī)體免疫力恢復(fù)后,再進(jìn)行下一輪用藥。本組1例男患者在全國多家大醫(yī)院經(jīng)全身用藥治療,未得到控制,現(xiàn)仍在我院行外引流等治療。

本組2例經(jīng)外引流、抗生素治療1～2個月后,連續(xù)3次CSF培養(yǎng)陰性,無明顯感染征象,重作V-P分流,隨訪半年～1年未見感染、堵管等。該病例證實,腹腔端外引流術(shù)治療V-P分流術(shù)后感染是可行的治療方法,特別是對于分流裝置仍有功能,估計拔除后腦積水癥狀嚴(yán)重的病例,是一項方法簡便,療效確切,不產(chǎn)生嚴(yán)重后果的較好的治療手段,值得關(guān)注。

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