常文廣 劉會萍 高絢照 馬連萍 李 磊

河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院內(nèi)科 新鄉(xiāng) 453000

1 資料與方法

1.1一般資料本組6例,男 4例,女 2例。年齡28～72歲,平均52.9歲。TIA每次發(fā)作1 min～4 h,發(fā)作次數(shù) 1～20次,平均6.3次,末次發(fā)作至腦血管造影時(shí)間 1 h～26 d,平均126.5 h。6例患者均出現(xiàn)眩暈,2例肢體活動障礙,2例出現(xiàn)眼震,1例復(fù)視,1例出現(xiàn)構(gòu)音不清、吞咽困難、飲水發(fā)嗆。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合TIA診斷標(biāo)準(zhǔn),且TIA發(fā)作＞4次/月;(2)經(jīng)頸部血管超聲檢查篩選有血管狹窄成粥樣斑塊;(3)無全腦血管造影(DSA)或PTAS禁忌證;(4)曾經(jīng)用抗凝治療而效果不顯;(5)DSA確定基底動脈狹窄＞70%。

1.2治療方法所有患者術(shù)前常規(guī)行心電圖、肝腎功能、血糖、凝血功能及頭顱CT、頸部超聲檢查,術(shù)前3 d常規(guī)服用阿司匹林片300 mg/d,抵克立得片250 mg,2次/d;術(shù)中行心電監(jiān)護(hù),在美國GE公司生產(chǎn)的C型臂 1250X光機(jī)下用Seldinger技術(shù)行右側(cè)股動脈穿刺、置鞘、全身肝素化;常規(guī)行全腦DSA,發(fā)現(xiàn)病變血管后進(jìn)行測量,根據(jù)測量結(jié)果選擇合適直徑、長度及規(guī)格的支架(所用支架均為美國Cordis公司生產(chǎn)的Precise支架);用 SV5交換導(dǎo)絲交換 8F動脈鞘,將8F導(dǎo)引導(dǎo)管置于病變側(cè)基底動脈,對于無斑塊者直接支架植入,對于2例基底動脈狹窄伴有斑塊者;在路途下將Angioguard保護(hù)濾過傘(美國Cordis公司產(chǎn)品)安置于同側(cè)的基底動脈遠(yuǎn)端,然后沿保護(hù)濾過傘的導(dǎo)引鋼絲或SV5交換導(dǎo)絲送入擴(kuò)張球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張或直接支架植入,支架位置放置準(zhǔn)確后在透視下釋放支架;復(fù)查全腦DSA,如果殘余狹窄＞40%,則再行后擴(kuò)張,最后回收保護(hù)濾過傘在行預(yù)擴(kuò)張或后擴(kuò)張前常規(guī)靜脈注射阿托品0.5 mg;術(shù)后給予速避凝5000 U抗凝3～5 d以及阿司匹林片300 mg口服半年,然后改為100 mg終生服用。

2 結(jié)果

6例手術(shù)操作順利,影像學(xué)評價(jià)完全成功。隨訪6～12個(gè)月,短暫性腦缺血發(fā)作消失,殘余狹窄均＜50%。無癥狀腦梗死1例。

3 討論

基底動脈是最容易形成動脈粥樣硬化斑塊的血管之一[1]?；讋用}狹窄性短暫性腦缺血發(fā)作患者在早期常常采用抗血小板或全身抗凝治療,但卒中的發(fā)生率依然很高。根據(jù)有癥狀顱內(nèi)疾病的華法林-阿司匹林治療試驗(yàn)(WASID)結(jié)果,有癥狀基底動脈狹窄患者采用阿司匹林治療后年卒中發(fā)生率為20%,華法林治療組為12%[2]。而基底動脈血栓形成的預(yù)后極差,如得不到治療,其病死率超過70%[3]。由此可見,單純藥物治療無效的基底動脈狹窄患者必須探索和采取其他方法治療。

1999年,Phatouros等[4]報(bào)道了第1例支架置入治療基底動脈狹窄病例。此后3～4年,陸續(xù)有散在的這類病例報(bào)道[5-6],但未見大宗病例報(bào)道。本研究對6例嚴(yán)重基底動脈狹窄患者行PTAS術(shù),在狹窄部位先用球囊行預(yù)擴(kuò)張,再植入支架;隨訪6～12個(gè)月,6例患者均無短暫性腦缺血發(fā)作,殘余狹窄均＜50%,提示PTAS是治療基底動脈嚴(yán)重狹窄的有效的方法。分析選擇病例可看出本研究治療的病例具備以下特征：(1)經(jīng)正規(guī)抗血小板或抗凝治療,椎基底動脈缺血癥狀不能得到控制;(2)基底動脈狹窄較為嚴(yán)重,為重度狹窄(狹窄≥70%)。這和目前文獻(xiàn)報(bào)道的基底動脈狹窄支架置入治療的選擇病例一致[7]。

支架置入前是否進(jìn)行預(yù)擴(kuò)是神經(jīng)介入醫(yī)生非常關(guān)注的問題。預(yù)擴(kuò)有利于支架順利通過狹窄部位,避免支架通過時(shí)蹭掉斑塊成分,但預(yù)擴(kuò)本身也有造成斑塊破裂和脫落的風(fēng)險(xiǎn)。本研究對2例基底動脈狹窄伴有斑塊者,在狹窄血管的遠(yuǎn)端安置保護(hù)濾過傘,再行預(yù)擴(kuò)張及支架植入,避免斑塊破裂和脫落的風(fēng)險(xiǎn)。而Levy等[7]最近提出了分步進(jìn)行支架置入的觀點(diǎn),即對于狹窄程度嚴(yán)重、最近有癥狀發(fā)作或局部有潰瘍形成、偏心性斑塊的基底動脈狹窄首先采用較小的球囊進(jìn)行擴(kuò)張,使管腔得到一定程度的恢復(fù),至少1個(gè)月后再進(jìn)行支架置入術(shù),也為我們提供了一條很有意義的思路。

由于基底動脈狹窄支架置入治療開展的時(shí)間較短,對其臨床效果的評價(jià)主要局限在手術(shù)成功率和圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率上。支架內(nèi)再狹窄仍然是介入治療時(shí)令人困惑的問題之一。隨著支架順應(yīng)性的改進(jìn)和向微小化發(fā)展,支架置入治療基底動脈狹窄已成為一項(xiàng)可行的治療手段。但其療效尚需要更多的臨床病例積累、遠(yuǎn)期隨訪觀察和更深入的臨床研究來證實(shí)。

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